年9月25日至29日，第二十四届全国临床肿瘤学大会暨年CSCO学术年会在线上线下持续进行中。
丁香园肿瘤时间特邀浙江大医院张苏展教授进行专访，采访内容整理如下，以飨读者。
张苏展教授专访视频
01肿瘤时间：中国结直肠癌的流行病学特点有哪些？
张苏展教授：我们中国的流行病学的资料主要来源于病历登记，是基于人口的登记。这个系统的建立主要完善还是在最近的20年，虽然我们国家有比较早期的数据，但是比较早的数据发病率、流行病学数据可能不一定可靠。
在这一次健康中国的计划当中，也把继续健全恶性肿瘤登记制度提高到比较高的层次，要完成这个任务实际上要把覆盖的人口以及数据的准确性这两个指标都提高上去。
现在,我们登记系统覆盖的人口大概是我们整个中国人口的1/5，所以我们虽说是有全国的流行病学的数据，但是实际上是根据这1/5的人口推算出来的数据。既然它是推算出来的，这些点的分布实际上跟我们流行病学数据的准确是有密切的关系，这些数据不是国家有意去设定的，是根据人口的密度来设定的，而是根据各地的经济发展程度逐步建立起来的。
所以现在有一个趋势是东南沿海经济发达的地区，建立登记制度的地方就比较完善，而那些经济不太发达的地区，它的数据相对来说就不太完善。这个数据除了我们国家自己用之外，每年要报世界卫生组织跟国际抗癌联盟。这个数据最后能用不能用，他们是要到中国来进行考察过的。
实际上一方面，这些数据的建立点基本上在经济发达的地区。经过世界卫生组织认证的数据点，也基本上都是在一些发达的地区，所以我个人认为我们现在的数据对肿瘤的发病模式可能更适合我们东南沿海经济比较发达的地区，而这种数据可能对西北地区等经济相对不太发达地区会有一些偏差，这个是我们理解结直肠癌的流行病学数据的首先的一个前提。
第二，在我们国家有了这样的数据以后，我们可以看到在过去的20年当中，基本上每年以约4～5%的数据在上升，从我们当时的23/10万到现在已经高达50/10万，基本上是翻了一倍多，这也说明了其实结肠癌的发病率是在明显的上升的，和其他胃癌、食道癌等消化道肿瘤相比，这类肿瘤正好跟结直肠癌相反。随着社会经济的发展，食道癌和胃癌发病数据基本上都比较平稳或者有所下降。
估计到年结直肠癌会成为所有消化道肿瘤里最常见的一个恶性肿瘤，可能也会超过胃癌和肝癌，成为仅次于肺癌的发病率第二高的肿瘤。我们在谈及流行病学数据时，除了讲发病率之外，还会谈死亡率。死亡率用以描述该疾病的严重性，也与其治疗的效果有关。
结直肠癌发病在不断的增加，但是死亡率在我国基本上是恒定的，大概是20/10万左右，在过去的20年当中，我们发病率在不断的增高，死亡率没有上升，也表明我们的治疗水平在不断的提升。
治疗水平不断提升也归结于以下几个因素的作用。
一是，筛查的普遍推广，更多的人群参加了早期筛查。我们会发现更多早期的结肠癌，这些早期结直肠癌对治疗的反应比较好，不用联合放化疗，只行手术治疗，它的治愈率就可以达到90%。在包括上海、天津、浙江全人口的筛查当中，结肠癌筛查治疗数据就证明了这一点。
第二，我国卫生行*医疗机构的建设有所提高。我们国家最近这几年重点强调了肿瘤的规范化治疗，不仅卫健委，还有CSCO学会都不断的推出各种治疗的指南并及时更新，同时也不断的举办治疗指南的巡讲会。在这些巡讲的过程当中，基层的医生，医院为基础的医生，灌输了很多规范治疗的概念，使我们国家治疗的规范率有非常明显的提高，这种提高对治疗的效果也有非常大的提升。
总的来说，我国结直肠癌目前流行病学的特点，第一是发病率还在不断增高，如果不进行干预，估计到年会成为消化道恶性肿瘤发病率最高的肿瘤，在整体恶性肿瘤当中成为发病率第二的肿瘤。估计到年会发病率会接近80/10万。
第二是随着我们国家对治疗规范化以及早期筛查的逐渐推广，使得结直肠癌的治疗效果越来越好，5年生存率也不断的提高，使得在发病率明显提高的过程当中，结直肠癌的死亡率基本上维持在一个相对比较稳定的水平。
02肿瘤时间：随着治疗手段的不断进步让mCRC患者生存时间不断延长，请问原发肿瘤部位对制定mCRC诊疗策略的影响如何？
张苏展教授：这个问题的前提，我认为主要是我们限定的非常好，要限定在转移性结直肠癌。转移性结直肠癌的标准治疗，我们一般是化疗加上靶向治疗，这个是目前的标准治疗。肿瘤原发部位对治疗的影响主要体现在转移性结直肠癌。美国的数据已经表明，I期、II期的结直肠癌左右半没有任何差异，他们的生存完全是一样的。
到了III期开始出现差异，这个差异主要表现在IIIc期的病人，在IIIa期和IIIb期患者表现都不明显，到了IIIc期以后左右半的差异性开始显现，而IIIc期实际上大部分病人都接受了化疗，他们以后的生存也受到了复发后化疗和靶向治疗的影响。
IV期病人的标准治疗，也就是转移性结直肠癌的标准治疗，其实是化疗联合靶向治疗。
肿瘤原发部位对转移性结直肠癌转归的影响主要开始于美国的CALGB/SWOG研究的亚组研究当中。
研究原来是一个失败的临床试验，推定西妥昔单抗（CET）的治疗效果加上化疗，会比化疗加上贝伐单抗（BV）好一些，但是最后做了近个病例之后，这两组总的生存基本上是相似的，所以它第一个结论认为两个化疗加上两个不同的靶向治疗，不管加哪一个，总的治疗效果是相似的。
但总的生存时间加上靶向治疗，从我们一般认为的1.5年左右可以提高到3年以上，这个是研究最大的一个亮点。
在后期的研究当中，他对亚组的分析把左半结肠跟右半结肠分开来看以后，在这亚组分析中发现了一个特殊的现象，西妥昔单抗治疗组在左半的效果非常明显，无论是治疗有效率还是生存时间都获得了非常大的获益。
但是在右半结肠西妥昔单抗仅仅只在有效率上比贝伐单抗组高一些，而它的生存时间比贝伐单抗组反而还会低一些。
从这里就提出来，其实西妥昔单抗对左半的效果会比对右半的效果更明显，而在贝伐单抗总的来看左半跟右半差距并不明显，两边基本上是一样的，当然这都是一个亚组分析。在数据报告了以后，回过头把以前牵扯到贝伐单抗跟西妥昔单抗治疗的效果的临床实验，拿出来做了一个亚组分析以后，包括像FIRE-3临床研究都得到了类似的结果。
在多个临床试验当中，如果能够得到类似的结果，这个结果就被大家广泛的接受了。但是我们还是要明确一点，这个差距主要是表现在RAS野生型的采用西妥昔单抗治疗的这一组病人当中。
在RAS野生型接受了贝伐单抗治疗的，或者RAS突变的右半的病人当中接受了贝伐治疗的，实际上这种表现都不太明显。
其中RAS野生型，我们以前认为采用西妥昔单抗是一个非常合适的治疗，那么现在我们就要加一句，如果是一个右半的结肠，虽然是个野生型的，如果用西妥昔单抗进行治疗，它很可能生存获益是不大的，但是它在治疗有效率上面的获益还是有一定有效率的。
这个是我们对晚期肿瘤左右半的最主要的一个概念，从这些临床结果推断到别的药物上去，我们也可以看到和西妥昔单抗同类型的帕尼单抗（帕尼单抗目前我们国家还没有，但是最近也可能会获准进口），都是抗EGFR单抗，是不是也应该受到相同的对待，虽然没有较大的临床试验证明，但是目前的一些临床的分析也表明，帕尼单抗在右半的效果并不是那么好。
我们一般在临床上，通常会以疾病的部位和疾病的基因分型来确定结直肠癌患者的类型。
先了解一下RAS到底是野生的还是突变的类型，如果是RAS突变，左右半没有大的区别，都要用贝伐单抗进行治疗。
如果是RAS野生型，我们有一个更好的选择，本来是推荐西妥昔单抗，但需要记住在右半的病人当中，即使是RAS野生型西妥昔单抗的临床获益都有可能不那么明显，尤其是在长期生存上，这个是我们目前对左右半转移性结肠癌主要治疗应该有区别的一个观点。
03肿瘤时间：伴随基因诊断技术的不断发展，RAS、BRAF、HER2突变等的检测逐渐成为指导mCRC患者治疗的必要手段，针对这些致病突变，目前靶向治疗在转移性结直肠癌领域的应用现状如何？
张苏展教授：我们现在讲基因检测往往更