摘要
背景：经胸微创食管切除术(MIE)作为根治性综合治疗的一部分，越来越受到人们的重视。但是对于经胸MIE的吻合口首选位置似乎没有可靠证据。
目的：在一项随机临床试验中比较胸内吻合术和颈部吻合术。
设计，设置以及试验对象：这项开放、多中心随机临床优势试验在荷兰9医院进行。试验对象包括计划行根治性切除的中段至远端食管癌或胃食管交界癌的患者。数据收集时间为年4月至年2月。
干预：患者按(1：1)被随机分配为两组，分别接受经胸MIE胸内吻合术和颈部吻合术。
主要结局和措施：主要终点是需要内镜、放射学或手术干预的吻合口漏。次要终点为总体吻合口漏发生率、其他术后并发症、住院时间、死亡率和生活质量。
结果：名患者被随机抽样，其中名符合分析条件。例胸内吻合患者中有15例(12.3%)发生吻合口漏，例颈部吻合患者中有39例(31.7%)发生吻合口漏。（危险差,?19.4%（95%CI,-29.5%到-9.3%）。胸内吻合组和颈部吻合组的总吻合口漏发生率分别为12.3%和34.1%(危险差，?21.9%[95%CI，?32.1%到?11.6%])。两组间重症监护病房住院时间、死亡率和总体生活质量相似，但胸内吻合有更少的严重并发症(危险差，-11.3%[-20.4%至-2.2%])、更低的喉返神经麻痹率(危险差，-7.3%[95%CI，-12.1%至-2.5%])、以及在3个子领域中有更好的生活质量(平均差:吞咽困难，?12.2[95%CI，?19.6至?4.7];吞咽时窒息问题，?10.3[95%CI，?16.4to4.2]；说话困难，?15.3[95%CI，?22.9to?7.7]。
结论和意义：在这项随机临床试验中，对于经胸MIE治疗中段至远端食管癌或胃食管交界癌患者，采取胸内吻合效果较好。
背景
在西方世界，食管癌的发病率正在上升；它是癌症相关死亡的第六大原因。据我们所知，没有随机临床试验比较胸腔内吻合术和颈部吻合术后的结果。虽然一些非随机研究显示胸腔内吻合术后吻合口漏发生率较低，但其他研究并未显示出差异，但这些研究的质量有限，而且可能因指征混淆而存在缺陷。因此，经胸腔内吻合术和颈部吻合术同样受到青睐。本研究的目的是比较在潜在可治愈的食管癌或胃食管交界癌患者中，经胸MIE后胸内吻合术和颈部吻合术在吻合口漏(需要再次干预)以及其他术后并发症发生率和死亡率方面的差异。
要点
问题：就需要再次干预的吻合口漏而言，经胸MIE胸内吻合好还是颈部吻合好？
调查结果：在例随机临床试验中，例胸内吻合中有15例(12.3%)发生吻合口漏，例颈部吻合中有39例(31.7%)发生吻合口漏
意义：本研究中，经胸MIE治疗中段至远端食管癌或胃食管交界癌患者，采用胸内吻合治疗效果较好。
方法
试验设计
这项开放随机临床优势试验在荷兰的9医院进行，包括5家大学医疗中心和4医院。邀请每年开展50余例经胸MIE胸内吻合术、50余例经胸MIE颈部吻合术、30余例经胸MIE的荷兰中心参与。参与之前，在研究小组会议上回顾了过去两年该中心的手术录像和结果，在会议上，专家们就中心是否适合参与试验达成了一致意见。该研究方案得到了拉德堡德大学医学中心和所有参与中心的机构审查委员会的批准。所有患者均签署了知情同意书。ICAN试验在荷兰试验登记处注册(NL[NTR])，该方案此前已公布。
试验对象
对经组织学证实为原发性食管腺癌或鳞癌的成人患者进行资格筛查。如果肿瘤是可切除的(cT1b-4a、N0-3、M0)，并且位于食管中段(从隆突到食管远端)或食管远端或胃食管交界处(即SiewertI级至II级)，则患者有资格参加研究。患有第二种决定预后的恶性疾病的患者和之前接受过胃或胸部大手术的患者都被排除在外。所有患者均由营养师进行营养不良筛查，必要时根据当地方案在术前补充肠内营养。
干预
根据国家指南，除非有禁忌症，否则所以患者都要接受新辅助放化疗或围手术期化疗。随后所有患者按计划通过混合微创入路(即腹腔镜和开胸)或完全微创入路(即腹腔镜和胸腔镜)行经胸MIE胸内吻合术或经胸MIE颈部吻合术。最初，本试验的目的是比较胸腔镜下MIE胸内吻合和颈部吻合。由于法国MIRO试验的结果是在本试验期间提出的，试验指导委员会认识到有必要增加接受经胸混合MIE的患者，因为这可能增加研究的普遍性。因此，我们允许1家只进行经胸混合MIE医院纳入患者，条件是：(1)接受经胸混合MIE的患者不会被计入样本量计算中；(2)除了合并分析外，还要单独报告经胸混合MIE和经胸全MIE的结果。经胸全MIE由腹腔镜和胸腔镜入路组成，经胸混合MIE由腹腔镜和开胸手术组成。所有试验患者都要进行两野淋巴结清扫，无论吻合口的位置。按照外科医生的喜好选择吻合技术，以确保使用他们最常用的技术并且对所实施的吻合术类型有丰富的经验。所有患者均采用大网膜包裹吻合口。在颈部吻合术的情况下，9家医院中有6家常规留有颈部引流管。为评价试验的手术质量，每个中心随机选取1/5的患者进行手术视频评估(附录中方法1)。没有常规进行幽门引流，在参与的9家医院中，有7家常规放置了空肠造瘘喂养管。
样本量
样本量的计算是基于需要内镜、放射学或外科再次干预的吻合口漏发生率，经胸全MIE胸内吻合后吻合口漏发生率为10%，颈部吻合后吻合口漏发生率为25%(根据文献)。需要(每组)个样本量才能有80%的把握，在5%(双侧)的显著水平下检测到胸内吻合组和颈部吻合组之间15%的临床相关差异。
随机化
患者由其主治外科医生或研究人员入选，并在手术前1~6周在门诊随机分配，按1：1的比例分为经胸MIE胸内吻合组和经胸MIE颈部吻合组。通过在线随机化服务(