文献
今日分享一篇发表在ThoracicCancer杂志年的文献，通讯作者是医院放射肿瘤科的王*教授。
前言
食管癌(EC)是世界上第七大最常见的癌症和第六大最常见的癌症死亡原因，在中国，食管癌的死亡率居第四位，占全球死亡率的50%。食管癌的发病率随患者年龄的增加而增加。在脑转移(BM)患者中，统计报道70岁以上患者比例可达30%~40%，在中国70%的食管癌患者处于中晚期，食管癌常见的远处转移部位包括肝、骨、肺，但很少发生在脑。既往研究报道EC患者脑转移发生率仅为1.2%-1.7%。与鳞癌相比，腺癌患者更有可能出现BM，发病率为12.2%VS0.49%-1.4%。另外，老年BM患者的临床表现可能由于对身体状况的不敏感而较为不典型或缺乏规律性，给诊断和治疗带来困难。目前，国内外多数关于食管癌BM的文献多为病例报道，很少有研究对大量病例进行分析，特别是到目前为止，还没有关于老年EC患者脑转移的研究报道。因此，我们收集了我院近10年65岁以上EC患者BM的资料，旨在探讨其临床病理特征及预后，以帮助改善其临床管理。
摘要
目的
食管癌(EC)的脑转移(BM)在临床上是罕见的，尚未在老年患者中报道。本研究旨在探讨老年食管癌患者BM的临床病理特征、预后及影响预后的因素，为临床实践提供指导。
方法
选取年1月1日至年12月31日在医院确诊为BM的EC患者20例，年龄大于65岁。生存评估采用KaplanMeier方法和Cox比例风险模型。
结果
从EC诊断到BM的中位时间为11.8个月(.2个月)。中位总生存期(OS)为4.8个月(1..3个月)，20%的患者达到1年生存率。KPS评分为70的患者的OS明显优于KPS评分为70的患者(8.4个月vs.3.9个月，p=0.)。与未接受脑放疗的患者相比，接受全脑放疗的患者在中位OS(8.4个月vs.2.9个月)和1年生存率(23.1%vs.14.3%，p=0.)方面均有更好的预后。放疗联合化疗和/或靶向治疗及单纯放疗患者的中位OS分别为9.7个月(3..3个月)和7.2个月(1..4个月)，两组间差异无统计学意义(p=0.)。
结论
全脑放射治疗对老年食管癌脑转移患者的生存有重要的临床意义。因此，可能需要对这些患者进行积极的治疗。
讨论
本队列研究统计分析了我院近10年来高龄食管癌合并脑BM患者的临床特点及预后。这是首个探讨老年患者食管癌脑转移的研究。在之前的研究中，Go等分析了7项EC研究的数据，发现EC的诊断与BM的发生间隔为5.6个月。Song等发现73例食管鳞癌患者中位年龄为58岁(岁)，中位间隔为7.13个月(0-30.54个月)。我们的研究重点是老年EC所致BM患者，从EC诊断到BM的中位时间为11.8个月，比上述研究中非老年患者的中位时间长。原因可能是疾病进展缓慢，或老年患者的代谢功能较差，无法及时发现症状。患食管癌的老年患者还会因年龄和高血压、糖尿病、心血管疾病等其他并发症而丧失生理功能。因此，他们抵抗外部创伤、药物、辐射等致命压力的能力较差，容易出现免疫力下降、器官功能障碍，治疗后自愈缓慢。因此，对于老年患者，在治疗和随访中定期进行全面的复查非常重要。如果在大脑等器官出现罕见的转移，应慎重考虑，以免转移引起的症状被老年性疾病所掩盖。
最佳的治疗方式应该单独治疗。目前，脑转移的临床治疗主要包括手术、放疗和化疗。这些治疗方式大多适用于一般情况良好、无颅外转移的单纯性脑转移患者。本研究中高达90%的患者为单脑转移;然而，没有患者接受手术治疗。老年患者往往有基础疾病，体质较差，不能接受开颅等手术治疗。此外，20例患者中有8例伴有颅内外转移，约40%为多器官转移。手术治疗有限，大多数患者接受对症保守治疗。接受脑部放射治疗的病例数量也很低。7例未接受脑放疗的患者中，有3例KPS评分较低，分别为20、30、50分，无法耐受放疗。2例患者同时出现肝或肺转移的并发症，单独接受脑放疗可能无法提高患者生存率。其中两人因家庭原因拒绝继续治疗。对于晚期癌症患者来说，参与局部治疗在现实世界中可能并不理想。
全脑放射治疗是治疗脑转移的标准方法。Song等回顾性分析了26例出现BM的EC患者(包括12个单灶与14个多灶转移BM),结果表明患者整体平均生存时间是4.2个月(手术组7.0个月VS放疗组4.0个月V化疗组S1.8个月)。值得注意的是，所有5例患者术后均接受了WBRT。Song等回顾性分析了73例食管鳞癌脑转移患者:48例患者接受单纯全脑放疗，21例未接受局部治疗。结果显示，放疗组中位OS为7.13个月，非放疗组中位OS为3.4个月。Xiangqun等同时发现术后放疗可显著延长EC患者中位OS(65.5个月vs17.7个月)。在我们的研究中，接受脑放疗的患者中位OS为8.4个月，而未接受脑放疗的患者为2.9个月(p=0.)。结果表明，即使是老年EC患者，接受放疗的患者中位OS几乎是未行放疗的患者的3倍。此外，积极的颅脑转移灶放疗显著延长了患者的生存期。
绝大多数的报告在解剖学上将脑转移分为幕上或幕下，在本研究中，我们也将患者分为幕上组、幕下组、幕上组和幕下组。结果显示，患者中位生存时间分别为6.4月、3.4月和3.9月(p=0.)。幕上转移患者的中位生存时间可能比脑内转移患者长，提示幕下转移患者预后较差。这些结果与其他研究一致。由于部分患者影像学资料丢失及样本小可能导致结果偏差，本研究未分析肿瘤体积对脑转移患者预后的影响。以后我们会在更大的样本中进行分析。化疗是一种有争议的治疗脑转移的方法。由于血脑屏障的存在，单纯化疗效果不理想。13例接受全脑放射治疗的患者中，9例接受单纯放射治疗，4例接受化疗和/或靶向治疗。结果显示，与单纯放疗相比，联合治疗带来2.5个月的临床生存获益(9.7个月vs.7.2个月)。这表明积极有效的系统治疗与放射治疗同时进行可能有利于患者的生存。两组间无统计学差异，可能是病例数较少所致。此外，在20例患者中，只有5例接受了系统治疗仅占25%。因此，在一定程度上，对老年EC患者进行有效的全身治疗是严重不足的。
根据生存曲线，放射治疗对EC引起的脑转移的益处主要体现在第一年。由于缺乏全身治疗，局部放疗很难提高患者的长期生存率。我们采用DS-GPA分级系统对EC合并BM患者的预后进行分级。有研究表明，KPS评分是消化道肿瘤BMDS-GPA分级标准的预后因素因此，我们采用基于KPS评分的DS-GPA评分，但DS-GPA评分与患者预后无相关性。非统计学差异主要是由于样本量小。各种研究表明，良好的KPS评分对EC和脑转移患者的生存有统计学意义的影响。我们还发现，KPS评分为70的患者的OS明显优于KPS评分及IT为70的患者(8.4个月vs3.9个月，p=0.)。老年EC患者的预后较差可能是由于其身体状况一般较差所致。但本研究的OS仍不理想，患者最长生存期仅为23.3个月。需要大样本前瞻性组研究，进一步分析放疗联合化疗、靶向、免疫等治疗的生存获益，以及不同放疗方式的局部控制率和生存率，为临床治疗提供指导。
本组病例均未接受手术治疗。以往的研究表明，手术治疗单个颅内转移可以延长患者的生存时间。在今后的研究中，身体状况良好的患者的手术治疗效果也需要随访和比较，为老年EC型BM患者提供个体化治疗建议。然而，在现实世界中，食管鳞癌的BM发生率较低;也就是说，只有0.49%-1.4%。在中国，鳞癌是EC的主要类型，约占所有患者的90%。入组困难是未来相关前瞻性研究的主要限制。
编者
其实本文中没有提到，脑转移后可以入组临床研究，应用最新的联合药物方案，是不是可以获得更佳疗效呢？
感谢您的