5月18日发布的进修医师考试中的题目2如下：
56岁男性。上腹部不适，常规检查上腹部所见。请问：下一步应该建议患者重点做什么检查？答案：建议重点做胃镜检查。此例患者左肝与胰腺之间的肝胃韧带增厚，大约40%-50%的肝胃韧带增厚与食道下段及胃部的恶性肿瘤相关，因此肝胃韧带增厚的患者必须首先建议做胃镜检查。此例患者最后确诊为贲门癌。
很多朋友要求详细解释一下，现解释如下：
肝胃韧带增厚：胃及食道下端恶性肿瘤的镜子
肝胃韧带连接肝脏和胃小弯，在肝内它实际上就是静脉韧带。肝胃韧带右侧缘增厚成肝十二指肠韧带，二者一起构成小网膜，其后方就是小网膜囊。肝胃韧带由肝脏静脉韧带裂延续至胃小弯，实际上是双层腹膜结构，其内为脂肪和疏松结缔组织并走形有胃左动脉和胃左静脉。远端分别从前后两个方向包围胃，构成胃的浆膜层。（图1）
图1肝胃韧带示意图。图中*色部分就是肝胃韧带。IVC：下腔静脉。SPV：脾静脉。
上腹部常规超声检查，很容易显示肝胃韧带。纵断面上大致是位于左肝与胰腺之间的强回声结构，上与静脉韧带延续，下至胃小弯侧。在肝、胃、胰交界处，可见肝胃韧带呈现为比较规则的三角形强回声，这是肝胃韧带的两层腹膜结构分别要向前向后包围胃时形成的脂肪间隙（图2，图3）。
图2正常肝胃韧带声像图（小箭头）。绿色大箭头显示肝胃韧带小弯侧的三角形高回声区。L：左肝，P:胰腺，ST：胃，spv：脾静脉。
图3大量腹腔积液时显示的肝胃韧带（箭头）。L：左肝，P:胰腺，ST：胃，星号代表小网膜囊。。
由于肝胃韧带内的脂肪含量的不同，其厚度在不同个体身上略有不同。一般来讲，肥胖的个体肝胃韧带会略厚一些。通常情况下，在肝胰之间的肝胃韧带的厚度不会超过0.8cm。
很多原因能够导致肝胃韧带的增厚，包括肝硬化、胰腺炎、和肿瘤性病变。我们的研究发现，单纯的肝胃韧带增厚的病例中，大约有接近一半的病例是由于胃、食道下端及贲门附近的恶性肿瘤性病变所致（图4，图5）。如果增厚的肝胃韧带内发现肿大淋巴结，则几乎可以肯定患者是由于胃、食道下端及贲门附近的恶性肿瘤导致（图6）.
图4肝胃韧带增厚（箭头所示），肝胰之间肝胃韧带厚1.4cm。L：左肝，P:胰腺，ST：胃。
图5图4同一病例的胃镜所见。病理诊断：胃淋巴瘤。
图6肝胃韧带增厚并淋巴结肿大。L：左肝，P:胰腺，ST：胃。最后诊断：胃印戒细胞癌。
因此，在常规上腹部超声检查过程中，如果发现肝胃韧带增厚，我们应该仔细扫查胃部和食道下端。即使超声检查无明显阳性发现，也必须建议患者尽快行胃镜检查，以尽早发现可能存在的恶性肿瘤。
张华斌