食管癌是全球高发恶性肿瘤，世界范围内每年新确诊的病例超过45万例。在中国，食管癌发病率居所有男性恶性肿瘤第4位，女性第6位。食管癌患者由于原发肿瘤所致的吞咽困难、吞咽疼痛等症状以及放化疗所致的不良反应的影响，体重减轻和营养不良的发生率较高。研究报道60%～85%食管癌患者存在不同程度的营养不良，居所有肿瘤第1位。营养不良会加大放疗摆位误差，影响放疗精确度，降低放疗敏感性和治疗疗效。部分研究显示，肠内营养通过保证患者充足营养摄入从而能改善食管癌患者营养状况和生活质量。但目前为止，国内外均无关于食管癌放化疗患者肠内营养的前瞻性、多中心、随机对照临床研究报道。该研医院李涛教授牵头，联合我国国内11家大型医疗单位开展的一项多中心临床研究，旨在通过探讨肠内营养对同步放化疗食管癌患者体重、营养相关血液学指标、放化疗不良反应、治疗完成率和近期疗效的影响。
一、研究方法
1、入组标准：（1）胃肠道消化吸收功能基本正常；（2）组织病理学证实为食管鳞癌；（3）不能手术或不愿意手术的Ⅱ－Ⅲ期初诊初治食管癌；（4）18岁≤年龄≤75岁；（5）PG-SGA评分≥2分；（6）KPS评分≥70分；（7）心、肺、肾、肝脏和骨髓功能基本正常，无放化疗禁忌证。排除标准：（1）肠道功能严重受损或肠内营养不能耐受；（2）消化道严重梗阻，无法经口进食也无法/不愿行营养管置管；（3）无营养不良或营养风险；（4）严重的心、肺、肝和肾脏疾病等；（5）重度营养不良（治疗前体重减轻10%或血清白蛋白30g/L或BMI18.5kg/m2或血红蛋白90g/L）。（6）精神病患者及严重的认知障碍和言语表达缺陷患者。
2、随机分组符合入选标准并且签署知情同意书后的患者进入研究。所有患者采用中央随机法，医院采用随机数字表法按照2：1比例随机分为试验组（同步放化疗联合肠内营养组）和对照组（同步放化疗组）。
3、肠内营养试验组同步放化疗同时给予规范化、全程肠内营养管理，包括营养风险筛查、营养状况评估、营养方案制定和实施、营养治疗疗效监测、营养方案的动态调整和全程质量控制。患者目标能量为每日30～35kcal/kg，蛋白质1.5~2.0g/kg。当患者自然饮食不能达到目标能量和蛋白量时，试验组根据患者吞咽梗阻程度、饮食结构和进食量不同给予肠内营养制剂(能全素)补充至目标需要量。对照组给予常规治疗和营养宣教。
4、同步放化疗（1）放疗：所有患者均采用IMRT。GTV为定位CT或其他影像学手段所显示的原发肿瘤及阳性淋巴结。原发灶CTV为GTV左右前后方向外放0.5cm，上下方向外放3.0cm，按照解剖界限适当修改。淋巴引流区照射范围：（1）胸上段：1、2、4、5、7组淋巴结，及阳性淋巴结所属区域；（2）胸中段：2、4、5、7组淋巴结，及阳性淋巴结所属区域；（3）胸下段：2、4、5、7组、贲门、胃左动脉旁淋巴引流区，及阳性淋巴结所属区域。OAR包括双肺、脊髓、气管、食管和心脏等。处方剂量：95%PTV-GTV60~66Gy分30~33次，PTV-CTV46~50Gy分23~25次。计划评估：95%PTV接受%处方剂量照射。双肺V%、V%、V%、Dmean≤13Gy，脊髓D1cmGy；心脏V%，食管V%、Dmax70Gy。（2）化疗：多西他赛60~75mg/m2，静脉滴注60min以上，第1天应用。顺铂为25mg/m2，静脉滴注，第1~3天使用，21~28d为1个周期。放疗过程中至少完成2个周期化疗。
5、研究终点（1）主要研究终点：体重变化，体重每周测量一次。疗中体重变化=放疗过程中体重最低值-放疗前体重，疗后体重变化=放疗结束时体重-放疗前体重。（2）次要研究终点：1）血红蛋白、血清白蛋白、淋巴细胞总数变化：血红蛋白和淋巴细胞总数至少每周检测一次，血清白蛋白至少每2周检测一次。疗中（血红蛋白、血清白蛋白、淋巴细胞总数）变化=放疗过程中（血红蛋白、血清白蛋白、淋巴细胞总数）最低值-放疗前测量值，疗后（血红蛋白、血清白蛋白、淋巴细胞总数）变化=放疗结束时（血红蛋白、血清白蛋白、淋巴细胞总数）值-放疗前测量值。2）放化疗不良反应发生率。3）感染发生率。4）治疗完成率。5）肿瘤客观缓解率。
6、质量控制本研究注重严格的临床研究总体质量控制和营养治疗质量控制，主要采用三级质量控制。医生是质量控制的核心，负责肠内营养全过程，包括适宜人群的筛选、营养方案的制定、实施、评价和调整；护士主要负责肠内营养方案的具体执行，包括营养方案的监督、记录、反馈；患者及家属负责严格执行医生和护士制订的营养方案并进行监督及记录。
二、研究结果
1、患者一般资料：年9月至年6月，医院牵头，国医院医院共入组患者例，其中试验组例，对照组74例。试验组共9例患者退出临床研究，其中5例因为不良反应不能耐受退出，4例因其他原因自动退出研究；对照组共10例患者退出研究，其中8例因为严重营养不良或不良反应重不能耐受退出，2例因其他原因自动退出研究。最终可供分析患者例，其中试验组例、对照组64例，两组可比性见表1。
表1例食管癌患者分组后一般临床资料比较[例(%)]
2、治疗前营养状况：两组患者治疗前体重及PG-SGA评分一致，营养相关血液学指标血清白蛋白、血红蛋白和淋巴细胞总数无差异，详见表2。
表2例食管癌患者疗前营养状况在两组比较（x±s）
3、治疗中级治疗后体重及营养相关血液学指标变化：详见表3。
表3例食管癌患者疗中疗后体重及营养指标变化在两组比较（kg）
4、放化疗并发症发生率和放化疗完成率：详见表4。
表4例食管癌患者放化疗不良反应及完成情况比较（%）
5、近远期疗效：试验组肿瘤客观缓解率高于对照组，但无统计学意义，分别为84.2%和76.6%（P=0.）。试验组和对照组1年生存率分别为87.5%和85.9%（p=0.），2年生存率分别75.2%和64.9%（p=0.）。初步的随访结果提示，肠内营养有生存获益的趋势，但由于随访时间较短，是否最终会带来生存获益还期待远期生存结果。目前课题组正在进行随访，期待3年和5年的生存数据。
三、研究结论
对于食管肿瘤同步放化疗患者，规范、全程的肠内营养有利于维持患者的体重和营养状况，提高治疗的耐受性。因此，推荐对食管癌同步放化疗患者进行系统的营养评估，对于存在营养风险或营养不良的患者放化疗同时给于肠内营养治疗。
作者介绍
李涛
主任医师/二级教授/博士生导师、电子科技大医院放疗中心副主任（主持工作）、电子科技大医院胸部放疗科主任、四川省放射治疗质量控制中心业务主任、享受国务院特殊津贴专家、四川省学术技术带头人、四川省有突出贡献的优秀专家、四川省预防医学会肿瘤营养与防治分会会长、四川省医学会放射肿瘤专委会后任主任委员、中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会副主任委员、吴阶平基金会放射肿瘤专业委员会副主任委员、中法放射治疗协会副主席、四川省西部放射治疗协会副会长、中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会常务委员、肿瘤预防与治疗杂志副主编、肿瘤代谢与营养电子杂志副主编
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