摘要
食管癌是世界上最致命的癌症之一，我国（中国）食管癌的发病率和死亡率均居世界前10位。目前，手术切除、放疗和化疗是食管癌的主要临床治疗方法。但由于常规治疗的疗效有限，不良反应严重，结果仍不令人满意。靶向治疗作为一种新型的方法，已被证实在食管癌的治疗中发挥着重要作用；这些药物包括西妥昔单抗和贝伐单抗，它们分别靶向表皮生长因子受体(epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)和血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)。此外，其他针对表面抗原和信号通路或作用于免疫检查点的药物也在不断研发。例如，曲妥珠单抗，一种针对人表皮生长因子受体2(HER-2)的单克隆抗体，已经被美国食品和药物管理局(FDA)批准作为HER-2阳性癌症的一线治疗药物。此外，PD-L1抑制剂pembrolizumab已被批准为PD-L1阳性或晚期食管鳞状细胞癌(ESCC)患者的高效药物。这些新药物可以单独使用，也可以与其他治疗策略联合使用，进一步提高癌症患者的治疗效果和预后。然而，不良事件、最佳剂量和有效组合仍需进一步研究。本文就食管癌靶向治疗的最新进展及相关药物的作用机制进行综述，探讨其疗效和安全性，为食管癌的精准治疗提供临床依据。
引言
食管癌(Esophagealcancer，EC)包括食管鳞状细胞癌(esophagealsquamouscellcarcinoma，ESCC)和食管腺癌(esophagealadenocarcinoma，EAC)，是世界上最致命的癌症之一。ESCC是一种发生于食道中部或上部的高致死率癌症，在东南亚和非洲占主导地位。ESCC通常起源于食管鳞状上皮。当食管黏膜暴露于致癌物或机械损伤时，上皮细胞会异常增生，最终发展为浸润性癌1,2。EAC是欧洲和北美的主要类型，通常发生在食管的中下部，起源于靠近胃的腺细胞2,3。EAC的发病机制包括胃食管反流病(GERD)引发的食管上皮细胞异常增生，最终发展为侵袭性腺癌2,4。虽然发病率排名第八，EC在所有癌症死亡率排名第六5。在过去的三十年里，与传统疗法不同，新开发的EC治疗没有深刻的临床影响，导致生存率的改善很小6。尽管有这些情况，科学家们相信对EC的治疗仍然有希望。在过去的十年里，美国食品和药物管理局(FDA)批准了三种针对EC治疗的靶向疗法，还有几种药物正在等待批准7。迄今为止，科学家已经开发出多种单克隆抗体和酪氨酸激酶抑制剂(tyrosinekinaseinhibitors，TKIs)，可单独使用或与传统疗法联合使用，以改善ESCC患者的预后。在这里，我们总结了靶向治疗癌基因(EGFR、HER-2、VEGFR、c-Met等)、表观遗传病变、免疫成分和EC微生物生态系统的最新进展。
关键信号通路
靶向EGFR通路
表皮生长因子受体(epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR)是受体酪氨酸激酶(receptortyrosinekinase,RTKs)ErbB家族的成员。其配体表皮生长因子(EGF)的结合触发同源二聚或异二聚和随后的受体自磷酸化。这进而激活下游效应子，如RAS-RAF-MEK-ERK-MAPK和PI3K-AKT-mTOR通路，这些通路在细胞增殖、分化和存活中发挥作用8,9。另一方面，EGFR的异常激活，如受体的过表达和配体依赖受体的异二聚化，也与癌变有关。因此，在EC的化疗和分子靶向治疗的发展中，EGFR是一个至关重要的候选分子。近年来，许多相关药物被开发出来抑制EGFR信号转导，从而有效治疗EC。例如，单克隆抗体，如西妥昔单抗（cetuximab）和尼莫妥珠单抗(nimotuzumab)，识别EGFR的胞外区，阻断EGF与受体的结合，从而抑制EC的致癌作用。此外，作用于受体胞内区域的小分子抑制剂erlotinib和gefitinib可以抑制细胞内酪氨酸激酶活性，从而抑制癌症的发生和发展。在食管癌EGFR靶向治疗中，必须考虑EGFR相关基因突变引起的耐药性。例如，JAK/STAT通路的激活导致了吉非替尼的耐药性，JAK/STAT信号的抑制剂葫芦素B（cucurbitacinB）可以与吉非替尼联合使用来克服化疗耐药，提高治疗效果。参考这种策略，我们可以尽可能地将靶向药物与其他治疗方法结合起来，形成一个联合方案；也可以利用相关的方法，如基因沉默，来抑制与肿瘤耐药相关的通路10,11。此外，EGFR靶向治疗的另一项新技术是通过脂质体纳米粒等相关载体将靶向药物包装并输送至细胞内特定位置，实现治疗靶点的精确定位，最终提高治疗效果12。
西妥昔单抗（Cetuximab）
西妥昔单抗是一种抗EGFR的单克隆抗体，它专门针对EGFR来抑制其激活，从而阻止癌症的进展。许多研究表明，西妥昔单抗在治疗EC方面是有用的，特别是与其他疗法联合使用的时候。T.Ruhstaller和其他科学家研究表明，在其他治疗(如放疗、化疗和手术)的基础上加用西妥昔单抗作为辅助治疗，可以显著减轻局部ESCC的发展。此外，西妥昔单抗可改善可切除食管鳞癌患者的无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)，而不会增加*性或术后发病率。根据Huang的报告，对于EGFR高表达的ESCC患者，西妥昔单抗不仅可以提高生存率，还可以降低肿瘤的复发和转移潜力14。西妥昔单抗联合化疗药物是食管癌治疗的新策略。YarSaglam等人揭示了西妥昔单抗与葫芦素B联合应用可显著抑制大肠癌细胞的生长和转移。同样，这种组合是否可以提高食道癌靶向药物的利用率值得研究。另一方面，要考虑联合治疗的*性，减少不良反应的发生10。然而，西妥昔单抗可能对EGFR低表达的癌症患者没有好处。因此，进一步研究西妥昔单抗的临床意义应侧重于EGFR高表达的患者。
尼妥珠单抗（Nimotuzumab）
尼妥珠单抗是中国首个用于治疗恶性肿瘤的单克隆抗体，是一种完全重组的人源化单克隆抗体。在ESCC的治疗中，EGFR是一个潜在的治疗靶点。与西妥昔单抗相比，尼妥珠单抗*性小，皮疹发生率低15-17。与常规化疗相比，尼妥珠单抗治疗ESCC疗效更好。研究发现，尼莫妥珠单抗联合放化疗可改善食管鳞癌的治疗效果和预后，且无*副作用18。此外，尼妥珠单抗联合化疗治疗局部晚期或转移性食管鳞癌具有良好的临床疗效，且无*副作用，耐受性好。因此，这种联合方案可能成为治疗转移性食管鳞癌的一种新方法18。
吉非替尼（Gefitinib）
吉非替尼是一种EGFR抑制剂，可以阻断细胞内EGFR的下游信号，从而抑制肿瘤的发生和发展。大量研究表明，吉非替尼可以提高非小细胞肺癌患者的生存率，并可用于治疗EC，包括ESCC和EAC19,20。Petty等人使用FISH证实吉非替尼对化疗后病情恶化且PFS改善的EAC或ESCC患者是有益的；此外，在少数患者中可以观察到快速而持久的反应。Xu等人对41例接受顺铂或5-氟尿嘧啶(5-FU)联合吉非替尼治疗的晚期ESCC患者进行随访22，发现吉非替尼联合放化疗确实改善了晚期ESCC患者的生存和生活质量。此外，吉非替尼联合治疗的*性反应仅包括1~3级非血清学*性。总的来说，吉非替尼治疗ESCC是有效的，可以提高晚期ESCC患者的存活率，但其与其他抗EGFR治疗的疗效还有待进一步研究22。
艾克替尼（Icotinib）
艾克替尼是一种高效、高选择性的表皮生长因子受体抑制剂23。它是中国科学家开发的第一个用于新型抗癌治疗的靶向小分子药物24。艾克替尼可有效治疗EGFR高表达患者的ESCC。Huang等人发现晚期ESCC患者EGFR过度表达或EGFR基因扩增。在口服艾克替尼(mg，每天3次)后，这些患者的PFS和OS值的中位数增加了。因此，这一观察结果表明，在EGFR过表达或基因扩增的晚期治疗ESCC患者中，艾克替尼的活性是有利的25。然而，艾克替尼的疗效仍需进一步研究。
靶向HER-2通路
人表皮生长因子受体2(HER-2)是EGFR家族的成员之一，是一种定位于细胞膜的酪氨酸激酶，通过细胞外-细胞内信号传导调节细胞的生长、分化和肿瘤的发生26,27。目前已在多种肿瘤中检测到HER-2的表达，如食管癌、胃癌、乳腺癌、卵巢癌等28-30。因此，HER-2是以分子为基础治疗食管癌的重要靶点。目前，曲妥珠单抗（Trastuzumab）和拉帕替尼（lapatinib）是针对HER-2的两种主要治疗药物。
曲妥珠单抗（Trastuzumab）
曲妥珠单抗是一种抗体-药物结合物，由针对HER-2的人源化抗体、一种新型的酶可切割连接物和一种拓扑异构酶I抑制剂组成31。在临床试验中，曲妥珠单抗可以抑制HER-2表达的肿瘤的生长32。Doi研究了曲妥珠单抗治疗晚期胃癌或胃食道癌的安全性和耐受性，发现曲妥珠单抗可以改善和控制大多数患者的病情发展。即使在HER-2低表达的肿瘤中，曲妥珠单抗也显示出抗肿瘤活性。研究人员建议曲妥珠单抗作为二线治疗的最佳剂量为5.4至6.4毫克/千克31。尽管曲妥珠单抗是HER2阳性EAC的标准一线治疗药物，但并不是每个患者都效果良好。据报道，其应答率(RR)从30%到60%不等33-35。因此，即使一些EAC患者被定义为HER-2阳性，他们对曲妥珠单抗也没有反应。曲妥珠单抗等联合治疗EAC尚需进一步研究。
拉帕替尼（lapatinib）
拉帕替尼是一种EGFR和HER-2的小分子抑制剂，已被批准用于治疗HER-2阳性乳腺癌36。Guo的研究小组报道拉帕替尼和紫杉醇的联合使用在抑制细胞增殖方面具有高度的协同作用，并显著减少了ESCC细胞的侵袭和转移37。拉帕替尼和紫杉醇通过抑制EGFR和HER2磷酸化，使MAPK和AKT信号通路失活，显著增加食管癌细胞的凋亡，提示拉帕替尼与紫杉醇联合应用比单独使用紫杉醇具有更强的抗肿瘤作用。在一项随机的III期临床试验中，晚期食管腺癌患者接受了拉帕替尼和CapeOx的联合治疗。结果显示，联合治疗组和安慰剂组的中位OS分别为12.2个月和10.5个月，而联合治疗组和安慰剂组的无进展生存期分别为6.0个月和5.4个月。此外，联合治疗组有效率为53%，明显高于对照组的39%，提示加用拉帕替尼治疗食管腺癌有明显疗效38。
靶向VEGF/VEGFR通路
肿瘤血管生成涉及许多复杂的过程，包括调节因子和效应分子之间的相互作用。血管内皮生长因子（Vascularendothelialgrowthfactors，VEGFs）(包括VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D和PlGF)是血管生成的调节因子，在血管内皮细胞的增殖和血管生成中起重要作用39。血管内皮生长因子受体(Vascularendothelialgrowthfactorreceptor，VEGFR)是VEGFs的特异性受体。VEGFs由肿瘤或间质细胞分泌，通过与VEGFR(VEGFR1、VEGFR2和VEGFR3)结合，以自分泌或旁分泌方式发挥功能40。VEGF/VEGFR的相互作用可以触发多种信号通路，如细胞外调节蛋白激酶1/2(ERK1/2)和磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B(PI3K/AKT)通路，使细胞增殖、迁移和存活增加41,42。VEGF的表达与食管癌的进展和预后密切相关43-45；因此，VEGF/VEGFR信号通路是治疗EC的有效靶点。
贝伐单抗（Bevacizumab）
贝伐单抗是一种针对VEGF-A的单克隆抗体。其通过阻止VEGF-A与VEGFR2结合，增加血管通透性，抑制肿瘤生长。在一项II-III期临床试验中，EAC患者接受贝伐单抗和化疗的联合治疗，而对照组患者仅接受化疗。与对照组相比，实验组的3年OS率较低(48.1%比50.3%)，且更容易出现伤口愈合并发症。在接受食管胃切除术的患者中，化疗加贝伐单抗治疗组的术后吻合口瘘发生率较高。由于贝伐单抗对伤口愈合有不良影响，手术中不应将其用于食管胃腺癌的常规治疗46。
雷莫芦单抗（Ramucirumab）
雷莫芦单抗是一种新型的人免疫球蛋白G(IgG)1单克隆抗体，能特异性抑制VEGFR2，阻断其与配体的相互作用，进而抑制血管生成，诱导肿瘤细胞凋亡47,48。
雷莫芦单抗已经在EC和其他相关癌症中进行了研究（表1）。雷莫芦单抗联合奥沙利铂(oxaliplatin，FOLFOX)治疗晚期食管癌或胃/胃食管交界部(gastric/gastro-esophagealjunction，GEJ)腺癌的Ⅱ期临床研究显示，在FOLFOX中加用雷莫芦单抗并不能显著改善中位PFS。然而，三个月的PFS不同，疾病控制率(diseasecontrolrate，DCR)显著提高49。采用RAINBOW试验评价紫杉醇联合雷莫芦单抗对接受化疗的晚期食管癌或胃腺癌患者的疗效和安全性50。结果显示联合治疗组的OS明显长于安慰剂加紫杉醇组(分别为9.6个月和7.4个月)。
雷莫芦单抗的副作用包括高血压、血栓栓塞、皮疹、腹泻和骨髓抑制。在第一线的III期临床试验中，雷莫芦单抗用于晚期胃腺癌/GEJ腺癌患者，这些患者在用含铂或氟嘧啶的药物化疗后服用雷莫芦单抗。结果显示，接受雷莫芦单抗治疗的患者的OS为5.2个月，而安慰剂组为3.8个月。雷莫芦单抗组的高血压发生率高于安慰剂组(分别为16%和8%)，而两组之间其他不良反应的发生率相似(分别为94%和88%)51。综上所述，雷莫芦单抗对进展期胃/GEJ腺癌患者一线化疗后的生存是有益的。
表1
恩度（Endostar）
Endostar由中国科学家开发，是一种新型的重组人内皮抑素，由9个氨基酸残基组成，与内皮抑素蛋白的N端相连。C末端含有XVIII型胶原的蛋白水解片段，通常存在于血管和上皮基底膜中，Endostar已被证实能有效地抑制血管生成与肿瘤生长52。年，Endostar被中国食品药品监督管理局(CFDA)批准与顺铂或其他化疗药物联合用于治疗小细胞肺癌53。Endostar抑制血管内皮细胞的迁移，增加血管内皮细胞生长抑制因子(VEGI)的活性，从而阻断VEGF活性和随后的肿瘤生长。Endostar抑制血管内皮细胞的迁移，增加血管内皮细胞生长抑制因子(VEGI)的活性，从而阻断VEGF活性和随后的肿瘤生长。
Chang等人研究了Endostar联合化疗对小鼠食管癌Eca-细胞株的影响，发现Endostar联合化疗比单独使用任何一种方法都更能减轻肿瘤重量54。此外，移植瘤的增殖能力也下降，表明联合应用Endostar和化疗可抑制ESCC细胞。在一项临床试验中，Xu等人观察1例71岁女性食管鳞癌患者，接受化疗加Endostar(3mg，第1~14天，静脉注射)顺序SBRT(stereotacticbodyradiationtherapy，立体定向全身放射治疗，cGy，分10次)。治疗后，患者症状消失，PFS8个月，表明Endostar联合化疗和放疗是治疗ESCC的良好选择55。
舒尼替尼（Sunitinib）
舒尼替尼是一种针对RTK的小分子抑制剂，可以选择性地针对VEGFR1、VEGFR2和VEGFR3来阻断它们的活性，从而抑制肿瘤的生长56。舒尼替尼作为FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+叶酸钙)佐剂的II期临床试验表明，苏尼替尼联合FOLFIRI对化疗耐药的进展期胃癌或GEJ癌患者没有改善PFS。然而，人们注意到了延长OS时间的趋势57。
索拉非尼（Sorafenib）
索拉非尼是一种多激酶抑制剂，其作用机制与舒尼替尼相似，可以选择性地抑制VEGFR的生物活性，从而抑制肿瘤的发展。索拉非尼联合DP(多西紫杉醇+顺铂，docetaxel+cisplatin)治疗晚期胃癌的研究表明，中位PFS为5.8个月，中位OS为13.6个月。这种联合疗法的效果是可以接受的，观察到的唯一不良反应是中性粒细胞减少58。另一项II期临床试验报告，索拉非尼可抑制晚期EAC和晚期GEJ癌的进展，延长PFS59。
阿帕替尼（Apatinib）
阿帕替尼是中国自主研发的小分子抑制剂，具有抑制VEGFR和HER2活性的作用。一项临床试验表明，阿帕替尼可作为晚期ESCC的二线或三线治疗60。一项一线的II期试验测试了阿帕替尼、PD-1抑制剂camrelizumab用于ESCC化疗。尽管患者存活率数据仍在评估中，但联合用药已显示出良好的疗效61。阿帕替尼联合多西紫杉醇治疗晚期ESCC的研究表明，该联合疗法可作为晚期ESCC患者的二线或进一步治疗62。
安罗替尼（Anlotinib）
安罗替尼是一种小分子抑制剂，可以作用于多个靶点。例如，这种药物可以选择性地抑制VEGFR，有助于抑制肿瘤的生长和转移。晚期ESCC的II期临床试验表明，安洛替尼显著改善了ESCC的PFS和DCR63。基于这项研究，安洛替尼单一疗法被纳入年版中国临床肿瘤学会(CSCO)EC指南，作为ESCC的二线治疗。
靶向HGF/c-Met通路
肝细胞生长因子受体(c-Met)是肝细胞生长因子(hepatocytegrowthfactor，HGF)的受体。MET主要在上皮细胞表达，而HGF由周围间充质细胞产生和分泌。这种配体/受体介导的上皮和基质之间的相互作用在生理条件下是重要的，并在调节肿瘤细胞的生长、侵袭、转移和血管生成中发挥重要作用。许多肿瘤表达MET和HGF/SF(散射因子)以逃避多种调节机制64。c-Met在EAC中高表达，与EAC治疗预后不良有关65。Yan等人证明了C-Met蛋白在EC组织中的表达高于癌旁组织，c-Met的高表达与临床分期、浸润深度、淋巴结转移有关66。因此，许多靶向c-Met/HGF通路的药物也在开发和发挥作用，它们要么阻止HGF与c-Met的结合，要么直接靶向c-Met从而抑制c-Met/HGF信号通路。
Rilotumumab(AMG-)
Rilotumab是一种人源化单克隆抗体，针对HGF以抑制其与c-MET的相互作用。在一个评价Rilotumab联合表阿霉素（epirubicin）、顺铂和卡培他滨（capecitabine）治疗MET阳性的胃/GEJ腺癌的Ⅲ期临床试验表明，Rilotumab不能有效地治疗MET阳性的胃/GEJ腺癌67。Rilotumab仍不作为靶向治疗ESCC或EAC的药物。
奥滨尤妥珠单抗（Obinutuzumab）
奥滨尤妥珠单抗是一种完全人源化的抗MET抗体，可抑制MET与HGF的结合。奥滨尤妥珠单抗联合FOLFOX化疗治疗胃/GEJ腺癌的II期和III期临床试验结果表明，奥滨尤妥珠单抗不能改善MET阳性患者的PFS。此外，到目前为止，三期试验还没有显示出任何生存益处68,69。
其他c-MET抑制剂
Crizotinib是一种针对ALK和c-met的双靶点TKI。已有报道c-Met扩增对EC有特异性影响，但大规模临床研究尚未证实其作用。MET小分子抑制剂AMG能有效抑制c-Met/HGF结合70。目前，已完成的I、II期临床试验已证实AMG对MET扩增的EAC患者具有抗肿瘤活性71,72。其他小分子TKIs，如telatinib和voinostat，正处于不同阶段的临床试验中，需要更多的信息。
靶向mTOR相关通路
雷帕霉素靶蛋白(Mammaliantargetofrapamycin，mTOR)是一种丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，负责调节蛋白质合成、核糖体蛋白翻译和帽依赖翻译。mTOR信号的失调在肿瘤的发生、血管生成、细胞生长和转移中起着至关重要的作用73。p-mTOR水平升高与ESCC预后不良有关，可作为ESCC的治疗靶点74。Everolimus是一种mTOR抑制剂，具有良好的抗肿瘤作用。体外研究表明，在大多数ESCC细胞中，mTOR通路被异常激活，而Everolimus单独或联合顺铂可以对这些细胞产生治疗作用75。
其他途径的靶向治疗
成纤维细胞生长因子受体-2(Fibroblastgrowthfactorreceptor-2，FGFR2)是RTK家族的成员，调节细胞增殖和血管生成，在4-10%的食管癌和胃癌中增多76。磷脂酰肌醇3-激酶(Phosphatidylinositol3-kinase，PI3K)是一种脂质激酶，可以调节肿瘤细胞的生长、增殖和迁移。根据TCGA数据库对食管鳞癌患者的分析，PI3K在食管鳞癌中有异常表达，并可能影响ESCC患者的生存76。这两种蛋白有望成为ESCC的潜在治疗靶点。
讨论
综上所述，我们重点介绍了EC中研究最多和最重要的靶点及其相关药物(图1)，这些靶点和相关药物通常与化疗和/或放疗联合使用，最终改善患者的预后。曲妥珠单抗（trastuzumab）和雷莫芦单抗（Ramucirumab）已被FDA批准用于EC治疗。一些靶向药物仍处于临床前阶段，目前正在测试其疗效。这些药物的共同点是它们作用于EC细胞膜上的一个关键靶点受体，并最终抑制相关的下游活性，从而达到治疗效果。如图2所示，EGFR、VEGER、HER2和c-MET等受体被认为是ESCC和EAC治疗的重要靶点。不同的靶向药物会与相应的受体特异性结合，影响不同的下游信号通路，如Ras/Raf/MEK/ERK通路和PI3K/AKT/mTOR通路。最终，这些药物会影响癌细胞的活动，如细胞粘附、增殖和侵袭。然而，这些途径中相关基因的突变可能导致耐药性。例如，Ras和Raf基因的突变可能导致对EGFR抗体的耐药性，而与PI3K/AKT途径相关的基因突变与对HER2抗体的耐药性有关77。
图1
图2
目前，EGFR、VEGFR、HER2和c-Met已被广泛研究，但其具体作用机制尚不清楚，这对提高食管癌靶向治疗的有效性是一个挑战。因此，科学家必须继续深入研究，以提高药物的疗效，开发更有效的靶向药物。
表观遗传靶向治疗
DNA甲基转移酶抑制剂
EC患者可能维持肿瘤抑制基因启动子处的CpG岛的高甲基化。DNA甲基转移酶调节DNA甲基化，基因经常在肿瘤组织中高表达;因此，它们可能成为肿瘤治疗的有用靶点。5-氮胞苷和地西他滨（decitabine）分别是核苷类似物及其脱氧衍生物。这些分子可在体内代谢形成三磷酸脱氧核苷，在DNA复制过程中取代胞嘧啶，阻断DNA甲基转移酶的作用。一期临床研究对晚期食管/胃腺癌(esophageal/gastricadenocarcinoma，EGC)患者进行新辅助EOX(epirubicin,oxaliplatin,andcapecitabine，表柔比星、奥沙利铂、卡培他滨)化疗，并在化疗前给予阿扎替丁5期皮下注射。结果表明5-氮胞苷能提高化疗疗效78。
组蛋白修饰抑制剂
组蛋白修饰抑制剂包括组蛋白去乙酰化酶抑制剂(histonedeacetylaseInhibitors，HDACis)、组蛋白甲基转移酶抑制剂(histonemethyltransferaseinhibitors，HMTis)、组蛋白去甲基化酶抑制剂(histonedemethylaseinhibitors，HDMis)和组蛋白乙酰转移酶抑制剂(histoneacetyltransferaseinhibitors，HATis)。一些HDACis，包括vorinostat,romidepsin,belinostat和panobinostat，已经被FDA批准，主要用于淋巴瘤和骨髓瘤的治疗79,80。目前，关于组蛋白修饰抑制剂对EC影响的研究较少。此外，目前还没有关于这一主题的临床研究，尽管一些工作已经在体外进行。HDACi和5-azacytidine联合使用可选择性抑制ESCC和EAC细胞，提示这些抑制剂在靶向治疗ESCC和EAC中具有可行性81。LPE-1通过靶向LSD1抑制ESCC细胞的生长和迁移，说明LSD1可能是治疗ESCC的潜在靶点82。组蛋白修饰在EC的发生发展中起着关键作用，对其靶点的相关研究具有广阔的前景。
非编码RNA(ncRNA)抑制剂
反义寡核苷酸(Antisenseoligonucleotides，ASOs)、miRNA海绵和小干扰RNAs(siRNAs)可以抑制肿瘤ncRNAs的表达。特别是siRNA，它在癌症的靶向治疗方面比小分子抑制剂和单克隆抗体药物有更多的优势。因为siRNA通过配对与mRNA结合，从而抑制癌症生长相关基因的表达。与化学药物需要识别蛋白质复杂的空间构象相比，使用siRNA抑制癌细胞生长更加精确、有效83。为了实现siRNA对靶基因的精确定位和调控，迫切需要开发合适的siRNA载体进入细胞。此外，体外合成的寡核苷酸类似物和药物制剂可以恢复具有抑瘤功能的ncRNAs的表达。针对ncRNAs的策略尚未在临床试验中得到验证，但它们将是今后EC靶向治疗研究的重要方向。
免疫疗法
除了靶向癌细胞内生性信号外，免疫治疗，即增强免疫细胞的疗效和特异性抑制肿瘤进展的策略，是癌症治疗的一个热点研究领域。细胞免疫的过程可分为几个步骤。首先，T淋巴细胞膜表面的受体与抗原提呈细胞(APC)表面的主要组织相容性复合体(MHC)特异性结合。然后，T细胞与MHC结合将触发进一步的激活、增殖和分化。最后，活化的T细胞将发挥免疫作用。这一系列信号通路在肿瘤免疫过程中起着重要作用84。免疫治疗在食管癌的治疗中也得到了很好的发展，如免疫检查点抑制剂，它可以结合T细胞或肿瘤细胞表面的蛋白受体，阻止肿瘤细胞的免疫逃逸，使免疫反应正常进行。在黑色素瘤、非小细胞肺癌、结直肠癌等不同癌症的三期临床试验中，越来越多的数据显示，免疫检查点抑制剂对生长、迁移、侵袭等肿瘤标志物具有令人满意的疗效，为食管癌靶向免疫检查点提供了理论依据。
PD-1/PD-L1靶向治疗
程序性细胞死亡蛋白1(programmedcelldeathprotein1,PD-1)途径被认为是调节T细胞衰竭的重要抑制机制。PD-1的一个配体，即程序性细胞死亡配体1(PD-L1)，已被证明在多种癌细胞中表达，这证实了癌细胞可以逃脱免疫系统的杀伤作用85,86。
因此，PD-L1抑制剂被认为是解决T细胞逃避癌细胞的有效靶向药物。常见的PD-L1抑制剂如pembrolizumab可与肿瘤细胞上的PD-L1结合，从而阻止PD-L1与T细胞上的PD-1结合，进而终止T细胞抑制，从而使T细胞对癌细胞产生杀伤作用(图3)。在KEYNOTE-二期临床研究中，ESCC和EAC患者接受pembrolizumab单药治疗后，总缓解率为10%，mOS为5.8个月，ESCC和EAC患者的客观缓解率(objectiveresponseRates，ORR)分别为14.3%和5.2%。PD-L1阳性患者的ORR高于PD-L1阴性患者，分别为13.8%和6.3%4,87，提示pembrolizumab治疗对PD-L1阳性ESCC患者是有效的。因此，FDA批准pembrolizumab作为PD-L1阳性晚期ESCC患者的二线治疗方案，尽管pembrolizumab治疗引起的恶心、呕吐、高血压等不良事件仍需进一步研究。此外，我们可以尝试探索pembrolizumab与紫杉醇、奥沙利铂等化疗药物在ESCC或EAC中的疗效，进一步研究pembrolizumab的联合治疗。Camrelizumab是中国自主研发的人源化抗PD-1单克隆抗体。一项camrelizumab治疗ESCC的III期临床试验成功完成，表明camrelizumab单药治疗可以显著延长对一线化疗无效的晚期或转移性ESCC患者的生存期。这意味着camrelizumab很可能被批准用于ESCC的治疗。在ESCC患者中，PD-1/PD-L1抑制剂联合放疗和/或化疗的治疗效果和相关预后有待进一步研究评估。
图3
CTLA4靶向治疗
细胞*性T淋巴细胞相关蛋白4(CytotoxicT-lymphocyteassociatedprotein4，CTLA4)是T细胞表达的负调控因子，其上调可降低白细胞介素-2(IL-2)的表达。CTLA4可将T细胞阻滞在细胞周期的G1期，降低机体的特异性免疫功能，促进癌细胞的免疫逃逸88。一些研究已经证明CTLA4可以作为癌症治疗的免疫靶点89。目前可用的靶向CTLA4的药物包括ipilimumab和tremelimumab(图4)90，91。
Ipilimumab是一种能有效阻断CTLA4的单克隆抗体，已广泛应用于黑色素瘤的治疗，取得了巨大的成功92。然而，Ipilimumab在EC治疗中的应用尚无临床证据。CheckMate-I/II期临床试验(NCT)研究了Ipilimumab单独或联合nivolumab治疗EC的有效性和安全性。Janjigian等人报道了ipilimumab对食管癌的影响，发现ipilimumab与nivolumab联合使用的食管癌患者OS为6.9个月，未见不良反应报道;这与此前有关报道相符93-97。下一步是对患者进行三期试验。
Tremelimumab(CP-，辉瑞)是一种完全人源化的抗CTLA4单克隆抗体。它是用来模拟IgG2的，IgG2可以最小化补体激活和减少细胞因子风暴的风险。在一项II期研究中，tremelimumab作为二线治疗转移性EAC的客观缓解率仅为5%。然而，CT扫描显示tremelimumab对少数患者的疾病控制是有益的98。一些研究还发现，tremelimumab可能导致不良反应，如瘙痒、皮疹、嗜酸性粒细胞增多、腹泻和疲劳。此外，一项研究表明，CTLA4阻断联合抗原靶向治疗可能是EC的治疗策略，但这需要进一步研究99。
图4
TIM-3靶向治疗
T细胞免疫球蛋白结构域和粘蛋白结构域3(Tcellimmunoglobulindomainandmucindomain-3，TIM-3)是免疫检查点的一部分，具有重要的研究前景。与其他免疫检查点分子不同，TIM-3并不在所有类型的T细胞中表达，而是在CD4+T辅助性细胞和CD8+细胞*性T淋巴细胞中表达，对T细胞的免疫能力有显著的抑制作用。通过半乳糖凝集素-9激活，TIM-3抑制效应T细胞，减少免疫反应。此外，TIM-3在T细胞的免疫效应中发挥着重要作用。Zhao等人采用免疫组化方法检测ESCC的CD8+肿瘤浸润淋巴细胞(TILs)上TIM-3和PD-1的表达水平，并分析了临床病理特征或临床结局与TIM-3表达的关系。他们发现TIM-3阳性表达与PD-1阳性和CD8+TILs高密度相关，这是ESCC中影响RFS(relapse-freesurvival，无复发生存)和OS的重要因素。此外，结合TIM-3和PD-1表达或CD8+TIL密度可将ESCC患者分为不同预后组。然而，TIM-3在ESCC中的特点及预后价值尚不确定，目前尚无靶向治疗ESCC的药物。
LAG-3靶向治疗
淋巴细胞活化基因3(Lymphocyteactivationgene-3，LAG-3)已被证明是抗肿瘤免疫的一个重要检查点。它在TILs、自然杀伤细胞(NK)和B细胞上表达,。近期Zhang等人通过免疫组化方法分析了例ESCC组织中LAG-3、CD4、CD8的表达情况，发现高表达的LAG-3与较高的生存率相关。此外，LAG-3是一个独立的生存率预测因子，这表明LAG-3可以成为反映ESCC预后的免疫标志物。但目前尚无针对LAG-3的药物治疗EC的报道。
TIGIT靶向治疗
T细胞Ig和ITIM结构域(TcellIgandITIMdomain，TIGIT)是Ig超家族免疫球蛋白的成员,。其表达可抑制NK细胞的免疫应答，使肿瘤细胞逃避其作用，导致免疫逃逸。因此，TIGIT是EC免疫治疗的一个重要和有价值的靶点，抑制TIGIT是一种潜在的免疫治疗策略,。抗TIGIT抗体可以降低TIGIT对NK细胞的抑制作用。近年来，各种抗TIGIT抗体，如tiragolumab和mAb-7已进入临床研究。目前尚无抗TIGIT抗体在EC中应用的体外研究和临床研究报道，今后应考虑TIGIT靶向治疗在EC中的应用。
微生物ECOSYSTEM-TARGETED疗法
微生物生态系统的变化与食道或胃肠道肿瘤的发生发展有着重要的关系。上消化道肠道菌群可与肿瘤微环境相互作用，促进EC的发生发展。肿瘤通过减少食管黏膜菌群中的物种数量和多样性，改变优势菌群来影响肠道微生物群。牙龈卟啉单胞菌(Porphyromonasgingivalis,PG)是一种与食管鳞癌分化程度和淋巴结转移有关的口腔病原菌，但其影响食管鳞癌的机制尚不清楚。因此，科学家应该了解微生物生态系统的组成部分，如PG和EC之间的关系。此外，还应开展进一步研究，开发通过调控肠道微生物群治疗EC的新方法，以便将肠道微生物群的相关特征用于临床治疗。本研究对EC中微生物生态系统的靶向具有重要意义。
总结与展望
本文综述了食管癌靶向治疗药物的最新研究，包括ESCC和EAC，并重点介绍了几种最有可能被批准用于临床治疗的药物（表2）。目前迫切需要优化现有靶向药物的临床应用，开发出更新颖、疗效好、副作用小的EC治疗策略。PD-L1抑制剂(pembrolizumab)、VEGFR(ramucirumab)和HER-2(曲妥珠单抗)已被证实可改善晚期ESCC和EAC患者的生存和预后。
与化疗相比，pembrolizumab在晚期ESCC和EAC治疗中更有效，且不良反应更少;此外，它已被批准用于二线和三线治疗方案。此外，由于单药治疗的疗效有限和耐药，免疫治疗与放疗或化疗联合是一个值得引导的方向。研究表明，联合治疗可影响肿瘤微环境，提高肿瘤细胞对靶向药物的应答率，最终改善疾病的疗效。令人鼓舞的是，ramucirumab已被批准作为EAC的二线治疗药物，而曲妥珠单抗已被批准用于HER-2阳性患者的一线治疗联合化疗。其余的靶向药物仍然需要大量的临床研究。到目前为止，大多数文章都参考了EAC的临床试验数据，但中国主要的EC亚型是ESCC。因此，中国迫切需要制定精准的EC防治方案。更重要的是，转移性EC化疗患者的生存率仍然较低，我们必须开发靶向治疗，特别是具有实际和持久效果的一线治疗。
目前，相关靶向药物治疗食管癌的研究仍是一个热点。然而，靶向药物在提高治疗效果的同时，治疗的缺点仍然需要解决。例如，靶向治疗的成本不仅比传统的放疗和化疗昂贵，而且其疗效也值得怀疑。靶向治疗可以延长患者的生命，但由于耐药性，不能实现完全康复。放化疗联合靶向治疗虽然比单药治疗疗效更好、耐药更低，但联合治疗引起的不良事件发生率也增加了很多。最后，由于药物调控的信号通路之间存在许多交叉，容易引起其他并发症。此外，药物反应因人群而异，这将增加治疗和监测的成本。因此，在开发新的靶向食管癌药物时，必须考虑并避免靶向治疗的这些不足，以提高治疗效果。我们相信，随着新的治疗靶点的发现，将会开发出越来越有效的食管癌靶向治疗方法来克服这一致命疾病。
译者：王子民
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