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选择PD-1的机会可能只有一次，要抓住长生存的机会。
根据世界卫生组织统计数据显示，食管癌是年中国人群十大致死原因之一；在所有癌症致死因素中，仅次于肺癌、胃癌、结直肠癌，致死率为10万分之16.8。世界卫生组织统计数据：年中国人群十大致死原因[1]食管癌的高致死率源于食管癌早期症状不明显，因而在初诊时疾病多已发展至局部晚期或不可手术的转移性阶段；高致死率折射的另外一个问题是针对这部分患者仍缺乏有效的治疗手段，尤其是针对不可手术的局部晚期和已发生远端转移的晚期食管癌患者的系统治疗，无论是一线还是二线治疗，在过去几十年停滞不前，中位总生存(OS)无法超越一年。年，免疫治疗时代的到来彻底改变了针对这部分患者的治疗“窘境”。以PD-1免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗（国内俗称K药）为代表的免疫治疗首先在不可手术的局部晚期和转移性食管癌二线治疗中发力。KEYNOTE-临床研究的中国亚组数据分析结果显示帕博利珠单抗二线治疗PD-L1表达阳性[综合阳性评分（CPS）≥10]的不可手术的局部晚期和转移性食管癌12个月的生存率达到了53%，是化疗组（16.1%）的逾3倍；中位OS达到12.0个月，相比对照组死亡风险降低66%[2]。KEYNOTE-中国亚组人群OS数据分析结果[2]基于KEYNOTE-研究结果，年6月，我国国家药品监督管理局(NMPA)批准了K药用于PD-L1CPS≥10、既往一线全身治疗失败的、局部晚期或转移性食管鳞状细胞癌（ESCC）患者的治疗。紧随其后，年的欧洲肿瘤内科学会（ESMO）大会公布了帕博利珠单抗联合化疗（顺铂+5-氟尿嘧啶）一线治疗不可手术的局部晚期或转移性食管癌的III期临床研究KEYNOTE-的研究结果，首次显示无论PD-L1表达情况，免疫联合化疗一线治疗方案相比标准化疗方案可显著改善OS，整体人群中位OS12.4个月（化疗9.8个月），PD-L1CPS≥10的食管鳞癌人群中位OS比化疗组延长5.1个月（13.9个月vs8.8个月）[3]。紧随其后，帕博利珠单抗联合化疗一线治疗不可手术的局部晚期或转移性食管癌适应证在国内的上市申请于年11月递交NMPA，有望在年获批。点击观看徐建明教授精彩视频为什么年被称为中国食管癌免疫治疗的元年？徐建明教授：年是食管癌治疗取得重大突破的一年。在过去几十年的时间内，晚期食管鳞癌治疗鲜有突破，除了化疗之外，没有其它选择，也没有新的药物获批。但在至年间，国际上批准了帕博利珠单抗和纳武利尤单抗这两个PD-1免疫检查点抑制剂二线治疗晚期食管癌，中国也于年批准帕博利珠单抗和卡瑞利珠单抗二线治疗晚期食管癌。这几个PD-1单抗的III期临床研究结果均显示PD-1单抗相比化疗带来显著的OS改善，尤其是具有大样本量的KEYNOTE-这个III期临床研究率先显示，在CPS≥10的中国食管鳞癌患者中，K药单药治疗的有效率达到25%，比化疗高出逾3倍，中位OS也有显著的延长。所以，KEYNOTE-为全球以及中国的食管癌治疗带来了一个历史性的突破。食管癌的免疫治疗如何筛选优势人群？徐建明教授：从当前国际上的几个包括KEYNOTE-在内的大型的III期临床研究结果来看，在PD-L1CPS≥10的患者中，K药单药治疗带来的OS获益是显著优于整体人群，这就说明无论是食管鳞癌还是腺癌，PD-L1CPS应该是比较好的一个生物标志物。但是针对中国食管鳞癌的ESCORT研究，以及针对亚洲食管鳞癌的ATTRACTION-3研究使用了PD-L1TPS检测方法，结果却显示，使用PD-L1TPS筛选患者，PD-L1表达阳性和阴性患者的生存期有差异，但是这个差异并不显著。所以，PD-L1CPS是一个更好的指标来筛选免疫治疗的优势人群，而不是PD-L1TPS，而且PD-L1要以CPS≥10作为一个阀值。而KEYNOTE-研究证实了这一人群的获益，并在中国人群的研究中也得到同样的结果：生活获益更佳，客观缓解率更高。接受K药治疗一般多久显疗效？若患者在起始的四个疗程中未达到PR或CR，是否应该继续治疗？徐建明教授：K药的抗肿瘤疗效往往在接受其治疗第三（9周）到第四个周期（12周）就可能出现，一旦起效，中位缓解时间超过6个月，甚至可以超过一年。在这段肿瘤部分缓解（PR）或完全缓解（CR）的时间里，患者的治疗信心和生活质量，将大大提高。在接受4个疗程的K药治疗以后，即使没有到CR或者PR，若再接受2个治疗疗程并获得后续（29个疗程）的慈善援助，继续获益的可能性还是会比较高的。慈善患者援助项目对我们中国食管癌患者是非常好的福音，因为K药治疗食管鳞癌的效果比腺癌更好，而中国90%的食管癌是食管鳞癌，所以中国患者的获益会非常大。而患者援助项目可以让更多的患者在起始阶段用得起K药。选择PD-1的机会可能只有一次，正确的选择才能抓住长生存的机会。因为，不同的厂家生产PD-1单抗，不管是疗效还是安全性，都是不同的。赢在起跑线，才能延长生命线！专家简介徐建明教授
医院第五医学中心消化肿瘤科主任，教授，博士生导师中国抗癌协会大数据与真实世界专业委员会副主医院肿瘤学专业委员会副主任委员中国临床肿瘤学会胃肠胰腺神经内分泌肿瘤专业委员会主任委员参考文献：
[1]WHO,决定PDT组织选择性的两大要素：激光照射时间窗和特定波长的激光。①激光照射时间窗选择：选择光敏剂在肿瘤组织内浓度相对较高，而在正常组织内浓度相对较低的时段；②激光波长的选择：选择nm的激光进行照射。因此，PDT对正常组织损害小，*副反应少，可重复治疗。
PDT还可联合手术治疗，消灭隐性肿瘤病灶，从而提高疗效。在食管、支气管、膀胱等腔内肿瘤的治疗中均取得了较好疗效，已在欧美等国的权威机构获得批准；在肝脏、肺(周围型肺癌或转移瘤)、脑、乳腺等部位实体瘤中，国内有报道利用组织间照射的方法，同样取得了良好的疗效。随着技术的发展，新型光动力设备及光敏剂，如纳米光敏剂的应用，PDT取得了更大的发展空间。PDT已经成为肿瘤治疗的重要手段之一，在食管癌和贲门癌的治疗中均取得了较好的效果，对此国内外学者进行了报道。
综上所述，对于早期食管癌，内镜下PDT能达到治愈的临床疗效；对于中晚期食管癌，内镜下PDT能达到缓解梗阻、控制病情和延长生命的目的，是一种安全、有效的姑息治疗方法。
1修订原则
2适应证
2.1根治性治疗适应证
根治性光动力治疗是指经光动力治疗后病变完全缓解的一种治疗方法。
适应证：①食管癌的癌前病变，如：食管黏膜上皮内瘤变；②早期食管癌T1N0M0患者；③手术或放疗后局部复发的，或者经过内镜下微创治疗后局部复发的表浅肿瘤。
2.2姑息治疗适应证
姑息性光动力治疗是指经光动力治疗后改善患者生存质量的一种治疗方法。
适应证：①不适宜手术、放化疗的患者及老年食管癌患者；②放化疗后或术后肿瘤复发食管梗阻者。
3禁忌证
①对光敏剂过敏患者；②患有严重或未控制的心血管疾病及肺部疾病，或各种原因导致的生命体征不平稳者；③明显的凝血功能障碍者；④原有血卟啉病或伴随其他因光照而加重的疾病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎等；⑤食管癌合并食管静脉曲张者；⑥食管癌合并食管气管瘘或食管纵隔瘘者；⑦溃疡型病灶并出血或估计病灶坏死后容易发生穿孔者；⑧超声内镜检查显示肿瘤侵犯食管全层，PDT后可能发生食管瘘者；⑨存在眼部疾病，近1个月内需要接受眼科灯光检查的患者；⑩计划在30d内行手术治疗者；11孕妇及哺乳期妇女慎用。
4术前检查与准备
4.1医生的要求
实施PDT的医生必须取得我国执业医师资格证，经过光动力治疗专业培训，熟悉光学剂量参数设置和计算，熟练掌握内镜操作技术。
4.2常规术前检查与准备
4.2.1临床资料
4.2.2手术室配备急救物品
4.3光动力设备调试
激医院或上级单位的授权。在每次注射光敏剂前，务必进行常规检查(外观检查、运行检查)，并对激光硬件设备、光纤和配套附件等进行检查。
4.4光敏剂滴注
4.4.1喜泊分(血卟啉注射液，0℃以下保存)
4.4.2Photofrin(冻干粉剂，低温避光保存)
4.5胃镜等检查设备准备
4.6患者准备
4.6.1常规准备
4.6.2签署知情同意书
4.6.3避光宣教
5操作步骤
5.1根治性PDT
5.2姑息性PDT
5.2.1激光初次照射
5.2.2复照
6疗效评价
参考肿瘤光动力治疗疗效评价标准共识-食管癌(第一版)。
6.1早期食管癌和癌前病变的PDT疗效评价
6.2中晚期食管癌姑息治疗PDT近期疗效评价
7术中与术后并发症及其防治
7.1光过敏反应
7.2胸骨后疼痛
7.3发热
7.4穿孔与食管瘘
7.5出血
7.6食管瘢痕狭窄
7.7其他
8PDT与其他疗法联合应用
8.1PDT与放疗
8.2PDT与化疗
8.3光动力治疗与其他药物的联合作用
8.4PDT与免疫治疗
8.4.1PDT与树突状细胞
8.4.2PDT与PD-L1/PD-1
〔本资料由朱明恕主任医师根据《食管癌光动力治疗临床应用专家共识》（）要点编写〕
（本共识刊登于《食管疾病》年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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