两园区业务学习第四周业务学习
047.24日周五探讨的内容为在中国开展的探讨局部晚期食管鳞癌放疗相关文献解读。
本周主讲者谢金容
文献导读汇报者谢金容进从背景开始进行讲解：
文献导读汇报者谢金容汇报了一项在中国开展的探讨局部晚期食管鳞癌（esophagealsquamouscellcarcinoma，ESCC）新辅助放化疗（neoadjuvantchemoradiotherapy,NCRT）联合手术的III期多中心、随机、开放临床研究——NEOCRTEC。食管癌的发病率及死亡率均居于前列，局部晚期食管癌5年的OS在20%左右，预后较差。中国的食管癌发病人数及死亡人数均居世界首位，超过全球的50%，而且中西方食管癌的病理差异巨大，中国以胸中段鳞癌为主，西方主要是胸下段和胃食管交界处腺癌。食管癌NCRT的基石研究-CROSS研究的亚组分析虽然验证了局部晚期ESCC患者可以从NCRT中有OS获益，但是该研究ESCC比例仅为23%，用于指导ESCC的NCRT仍证据不足。目前，在局部晚期的ESCC中，NCRT的疗效仍是具有争议的。该研究从年6月至年12月共纳入了例潜在可切除的IIB-III期的局部晚期ESCC，按照1:1比例随机分为单纯手术组（N=）和CRT组（N=）。NCRT的方案为长春瑞滨联合顺铂，放疗剂量为40Gy/20Fx，采用三维适形技术，治疗结束后4-6周手术。该研究主要研究终点为OS，次要研究终点为DFS、安全性、R0切除率、病理缓解，预期的中位OS分别为56个月和39个月。CRT和单纯手术组的中位随访时间分别为41和34.6个月，中位OS为.1和66.5个月（HR=0.71,95%CI0.53-0.96，p=0.），中位DFS为.1和41.7个月（HR=0.58,95%CI0.43-0.78，p=0.），均具有统计学差异。两组R0切除率分别为98.4%和91.2%(p=0.)。CRT组的pCR率为43.2%，两组III期比例为10.8%和62.6%，可观察到明显的降期效应。在安全性方面，3-4度的血液学*性和非血液学*性反应为54.3%和7.2%，主要为白细胞和中性粒细胞的降低；CRT组心律失常发生率比单纯手术组发生率高（13%vs4%，p=.），其余术后并发症两组无统计学差异；两组的治疗期间死亡率分别为2.2%和0.4%（p=0.），术后30天均无死亡事件发生。上级医师进行相关点评：
食管癌是全球常见恶性消化道肿瘤之一。我国是食管癌高发区，据全球癌症统计报告数据显示，我国食管癌发病率和死亡率居世界首位。由于食管癌发病隐匿，约1/3在确诊时属于局部进展期，单纯手术切除有一定的难度且疗效不尽如人意。因此，需要采用手术，放疗，化疗等相结合的多学科综合治疗。目前术前新辅助放化疗是循证医学证据最多，且应用最成熟的新辅助治疗模式。一项来至荷兰的CROSS研究，奠定了术前新辅助放化疗在食管癌治疗中的地位。然而，中国食管癌患者人群和欧美国家患者人群存在显著差异性。从病理类型上来讲，中国以鳞癌为主，约90%左右的患者为食管鳞癌，而欧美国家食管癌患者人群以腺癌为主，占70-80%；从发生部位来说，食管腺癌多发生在食管下端，即胃食管结合部，而鳞癌多发生在食管中上段。因此，新辅助放化疗联合手术的治疗模式是否在中国食管癌人群中也能取得满意的疗效，存在比较大的争议。这项来至中山大学肿瘤中心牵头开展的术前放化疗联合手术的多中心III期研究，为我们提供了很好的循证医学证据支持。该研究结果提示：术前新辅助放化疗联合手术组R0切除术为（95%），显著高于单纯手术组（85.5%，p=0.），并提高了3年生存率（69.6%vs.62.4%,p=0.）。对于该研究，我觉得有以下两点值得进一步探讨：1.长春瑞滨联合顺铂方案并非食管癌新辅助放化疗常用方案，版食管癌NCCN指南也未将该方案作为指南推荐；同时，该新辅助放化疗方案的血液学3-4级*性反应超过50%。尽管该研究有80%患者完成了两疗程方案;2.单纯手术组术后的后续治疗并未在文章进行阐述。该研究种单纯手术组有20例患者为R1切除，同时cT3-4患者比率达到84.1%，淋巴结阳性患者88.1%，这些均是需要做术后辅助放疗的高危因素。因此，单纯手术组后续治疗会影响整体疗效的评估。
综上所述，该研究验证了在局部晚期ESCC中，NCRT联合手术相较于单纯手术可以显著降低分期，提高R0切除率，进一步提高OS和DFS；而且基于长春瑞滨联合顺铂的NCRT方案是可行的，不良反应临床可接受。
食管癌门诊赵胜光擅长食管癌、肺癌
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