通信作者：于振涛
本文来源《?中华消化外科杂志》年6月第18卷第6期-页作者单位医院食管肿瘤科
国家肿瘤临床医学研究中心
天津市肿瘤防治重点实验室
天津市恶性肿瘤临床医学研究中心
摘要食管胃结合部腺癌(AEG)是起源于食管或胃并侵犯食管胃结合部的肿瘤，目前Siewert分型是其最实用的分型。关于AEG外科治疗的争议较多，主要集中在SiewertⅡ型。结合近期的高质量研究证据，本文围绕AEG的定义和分类、流行病学特点、病理学TNM分期、淋巴结转移规律与清扫、食管切缘、胃切除范围、手术径路等问题进行探讨。
关键词食管胃结合部腺癌；Siewert分型；外科治疗；淋巴结清扫；手术径路
全世界范围内，食管胃结合部腺癌(adenocarcinomaofesophagogastricjunction，AEG)的发病率逐年上升。由于其生物学、临床特征不同于食管癌和胃癌，越来越多的学者建议把AEG作为特殊的肿瘤类型研究。由于肿瘤位置的特殊性，AEG的外科治疗成为胸外科医师和普通外科医师争论的焦点。
1AEG的定义和分类
《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识(年版)》对AEG提出明确定义：肿瘤中心位于食管-胃解剖交界上下5cm以内的腺癌，并跨越或接触食管胃结合部(esophagogastricjunction，EGJ)。特别强调肿瘤必须跨越或接触EGJ，不建议再使用“贲门癌”名称[1]。EGJ是指管状食管与囊状胃结合处所在的虚拟解剖交界线，大多数AEG患者中，EGJ与鳞、柱状上皮交界处并不重合。日本临床肿瘤学会(JCOG)指南明确EGJ系统定义：EGJ为内镜下表现为食管下端纵行栅栏状血管末梢或胃黏膜皱襞的近侧缘。在上消化道造影检查中，EGJ定义为食管下段最狭窄的部位，在食管裂孔疝和巴雷特食管患者中，EGJ定义为胃黏膜皱襞的近侧缘[2]。由于肿瘤侵犯EGJ两侧，可能会出现食管下端纵行栅栏状血管末梢和胃黏膜皱襞的近侧缘皆难以判定的情况，此时应以His角水平进行判断。
目前AEG的Siewert分型被临床医师广泛接受。Siewert分型是在年由德国学者JoergRuedigerSiewert提出，主要包括肿瘤中心位于EGJ上下5cm范围内的肿瘤，共分为3型：Ⅰ型，肿瘤中心位于EGJ上1～5cm；Ⅱ型，肿瘤中心位于EGJ上1cm到下2cm；Ⅲ型，肿瘤中心位于EGJ下2～5cm。Siewert分型亦存在很多局限，如肿瘤中心与EGJ的距离难以精准测量，从而导致分型错误。所以，仍需要结合东、西方国家患者的大数据进行分析，完善AEG分型。
2AEG的流行病学特点
年Globalcan数据显示：全世界胃癌的发病率和死亡率分别为13.5/10万人(第6位)和10.3/10万人(第4位)；食管癌的发病率和死亡率分别为7.5/10万人(第8位)和6.7/10万人(第8位)。我国癌症登记报告中，胃癌的发病率和死亡率分别为25.8/10万人(第4位)和20.1/10万人(第3位)，食管癌的发病率和死亡率分别为17.4/10万人(第6位)和14.8/10万人(第4位)[3]。西方国家AEG的发病率越来越高，占胃癌或者食管癌的比例越来越大[4]。年Globalcan数据显示：亚洲新发贲门癌在全世界占74%，非贲门胃癌在全世界占71%[5]。韩国的一项单中心研究结果显示：—年韩国AEG发病率没有增加[6]。日本的研究结果显示：AEG在日本有明显增长的趋势[7]。中国一项单中心研究结果显示：AEG在胃癌中的比例从—年的22.3%上升至—年的35.7%[8]。总体而言，全世界范围内AEG的发病率呈上升趋势，但仍缺乏高质量的流行病学证据。
3AEG的病理学TNM分期
目前没有单独针对AEG的分期系统，一般沿用第8版国际抗癌联盟(UICC)及美国肿瘤联合会(AJCC)食管腺癌或者胃癌的分期系统。AJCC上消化道专家组明确的分期方案：肿瘤中心位于EGJ下2cm(含2cm)近侧并侵犯EGJ，按食管癌进行分期；若肿瘤中心位于EGJ以下2cm以远并侵犯EGJ，则参照胃癌分期，建议根据基因组学确定细胞来源而不是仅仅根据位置来决定肿瘤分期[9]。食管腺癌与胃癌的分期系统差异较大。食管腺癌分期将T1期分为T1a期(侵犯黏膜固有层或黏膜肌层)和T1b期(侵犯黏膜下层)，并且对T1～2N0期的患者根据分化等级进一步细分；而胃癌的分期系统则把N3期分为N3a期(7～15个区域淋巴结转移)和N3b期(16个及以上的区域淋巴结转移)。
SiewertⅠ型AEG在亚洲少见，目前有文献报道：SiewertⅠ型AEG采用食管癌分期系统[10]。Liu等[11]的研究结果显示：胃癌分期系统在反映SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG预后方面优于食管癌分期系统。Sano等[12]通过大样本量分析认为：SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG在食管癌分期下会出现SiewertⅡA型和ⅡB型患者生存曲线倒置的情况。虽然在最新的美国国立综合癌症网络(NCCN)指南中，AEG被列入食管癌章节，但SiewertⅢ型AEG更加契合胃癌TNM分期[13]。
4AEG的淋巴结转移规律与清扫
关于AEG淋巴结转移的研究很多，但是由于淋巴结分组的不统一及大多数为回顾性研究，导致文献质量参差不一。Feith等[14]对例AEG患者分析发现：AEG淋巴结转移的部位主要集中在腹腔近端胃周围(贲门周围、胃小弯侧、胃左动脉)，3种类型的AEG纵隔淋巴结转移率差异很大，SiewertⅠ型AEG下纵隔淋巴结转移率高达50%，SiewertⅡ型AEG为11%，SiewertⅢ型AEG为5%，所以，SiewertⅠ型AEG建议行胸腹两野淋巴结清扫。
Hasegawa等[15]对95例SiewertⅡ型AEG患者的分析结果显示：患者下纵隔淋巴结转移主要集中在胸中段食管旁淋巴结和胸下段食管旁淋巴结，转移率分别为15.4%和12.8%。Peng等[16]对例SiewertⅡ型AEG的研究结果显示：胸中段食管旁淋巴结转移率为17.0%，胸下段食管旁淋巴结转移率为17.2%。所以,不能忽视SiewertⅡ型AEG胸腔淋巴结清扫。有研究结果显示：Ivor-Lewis术在纵隔淋巴结清扫中比其他手术方式有明显的优势[16-17]。在有明确纵隔淋巴结转移的SiewertⅡ型AEG患者中，笔者建议行Ivor-Lewis术确保有效的淋巴结清扫。
有研究结果显示：SiewertⅢ型AEG胸腔淋巴结转移率为3.0%～12.5%，采用经食管裂孔术已成为此类AEG的最佳选择[18-19]。
Okholm等[20]的研究结果显示：AEG淋巴结转移发生在贲门周围、胃小弯、胃左动脉、肝动脉和脾动脉，其中纵隔淋巴结转移与AEG较差的预后有关。因此，该作者建议开展更大范围和前瞻性的研究，以评价纵隔淋巴结清扫效果。
综上，在AEG腹腔淋巴结清扫越来越受到重视的同时，临床医师亦不应该忽略对纵隔淋巴结清扫的