导读：本案系一起“食管癌复发术后行胃镜检查突发死亡”的医疗损害赔偿案件。本例医疗纠纷中，医院对患者原发疾病的严重性认识存在不足，影像学检查提示食管肿瘤术后复发却未请相关科室会诊，病历书写规范、告知欠缺等，存在一定的过错。一、诊治概要
患者，男，年生。年2月9日，患者因“咳嗽咳痰伴恶心呕吐2月余”入住A医院（医方）呼吸内科。既往史：患者半医院行食道癌根治术，食管次全切，胃食管胸顶吻合，空肠造瘘，术后予化疗4次。入院查体：体温36.9℃，脉搏次/分，呼吸18次/分，血压/74mmHg，SO%，神志清、精神软，皮肤、巩膜无*染，双下肺可闻及少量湿啰音，腹部可及长约20cm陈旧性手术疤痕。2月9日，血常规：白细胞计数17.9x/L，中性粒细胞分类88.9%，血红蛋白98g/L，血小板计数X/L。胸部CT示：食管癌术后改变，贲门区吻合口结构显示不清、左上腹腔似有稍大淋巴结，心包少量积液，两肺多发炎症，两侧胸腔微量积液，两肺慢性支气管炎改变伴泡性肺气肿、散在纤维灶。入院诊断：吸入性肺炎，食道癌术后，I型呼吸衰竭，肺气肿，胸腔积液，贫血，低蛋白血症。入院予抗感染、营养支持等治疗。2月10日，查肿瘤标志物（糖类抗原CA19-9）.4U/ml。2月12日，腹部增强CT：食道癌术后，肿块复发伴局部多发淋巴结，肿块侵犯肝门、脾脏及左肾上极，包绕腹腔干动脉及脾动静脉，脾静脉远端癌栓。2月14日，患者咳嗽较前减少，气促较前稍有好转，双肺呼吸音清、未及明显干湿啰音。2月16日，患者诉进食后仍有恶心呕吐不适，左上腹可及约10cm包块，考虑气管食管瘘可能。2月18日，医方为进一步明确胃内病变，行胃镜检查，见：残胃体凹陷伴隆起性病变（性质待病理）；食管一胃吻合口术后：残胃一吻合口炎、反流性食管炎；胃内大量咖啡色液体及食糜，影响视野观察。术后病理：（残胃实及胃体、活检）黏膜中度慢性浅表性胃炎、HP（-）。检查结束后11时20分患者在胃镜室电梯口突发上腹部不适，继而出现神志不清、呼吸微弱。抢救记录记载：医方就地予气管插管、胸外按压、简易呼吸球囊辅助通气、肾上腺素针静推，但患者仍神志不清。11时51分心血管内科会诊：心音消失、大动脉搏动无法触及、瞳孔散大，气管插管、呼吸机辅助呼吸。当天下午患者自动出院，出院诊断：吸入性肺炎（食道气管瘘），食道癌术后复发伴多发转移，I型呼吸衰竭，肺气肿，胸腔积液，贫血，低蛋白血症。2月18日患者在家中死亡。
鉴定意见：
本次鉴定受X市X区人民法院委托，X省医学会医学鉴定办公室根据《X省医学会医疗损害鉴定办法（试行）》有关规定和相关程序，于年12月2日做出鉴定结论：
A医院在对该患者的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，医方承担轻微责任。
二、争议焦点
1.患方陈述
年2月9日胸部CT及18日胃镜都没有提示存在食道气管瘘，且患者体质虚弱并有上腹部肿瘤复发的情况存在，选择食道造影检查更加有利，医方对胃镜检查的指征把握不严格。
2月12日，行腹部增强CT后，医方发现患者肿瘤复发并包绕腹腔干动脉及脾静脉血栓的严重情况，医方未请肿瘤及消化内科等相关科室会诊，也没有及时将病情告知患者并签字，未调整诊疗方案和采取针对措施。
患者胃镜结束后突发腹部不适、继而神志不清、心脏骤停与胃镜检查直接相关。当日胃镜示患者胃内大量咖啡色液体，提示患者存在出血，医方未积极联系上级医生告知情况，也未测量血压、脉搏等常规处理，违反审慎注意义务。
患者11时20分出现紧急情况，11时51分心内科医生才进行会诊，12时25分医嘱显示气管插管，医方处理不及时，导致患者失去最佳抢救时机。
医方病历书写不规范：2月18日，抢救记录中“肾上腺素静推”，抢救记录不详细、用药情况不详细。
自动出院或转院告知书签字人是患者女婿，但是根据医方授权书，患者委托授权人是患者女儿，医方未经患者或其授权人同意放弃治疗、自动出院，应该承担不积极抢救、不作为的责任。
2.医方陈述
患者因咳嗽咳痰伴恶心呕吐入院，经治疗进食仍有呛咳，怀疑存在食道气管瘘，有胃镜检查适应证，无绝对禁忌证，胃镜检查操作规范。检查后患者突发心跳呼吸骤停，予积极抢救。
患者为恶性肿瘤晚期患者，目前死因考虑恶性肿瘤晚期引发多脏器功能衰竭、腹腔大血管破裂出血导致呼吸骤停最终死亡。
患者行胃镜检查后出现意外损害不可预见，医方一直积极抢救已尽最大努力。
三、分析意见
分析认为，患者系食管癌术后复发伴转移继发肺炎，为进一步排除肺炎是否为食管气管瘘所致及进一步对症治疗，行胃镜检查有指征，无绝对禁忌证。如有瘘或者活动性出血的患者并不适合行食道造影检查。胃镜检查前医方已告知相关风险并有患方签字确认。胃镜检查结束患者出现上腹部不适、神志不清时，A医院在胃镜室就地予气管插管、胸外按压、肾上腺素针静推等处理符合医疗常规。心内科会诊与否及会诊时间与患者死亡无关。
本案例因未行尸检，患者确切死因无法明确，根据现有资料专家组考虑患者死亡原因为原发疾病引起的腹腔出血（癌栓侵及大血管破裂）或上消化道（食管癌复发处）穿孔诱发心脏骤停，根据现有资料不支持出血性休克直接导致患者死亡。患者为肿瘤晚期并广泛转移，预后差，存在出现各种急重并发症而猝死的可能性。专家组认为，患者死亡主要与其自身原发疾病严重有关。A医院在诊疗过程中，对患者原发疾病的严重性认识不足，2月12日CT检查已提示肿瘤复发却未请相关科室会诊，存在过错，不排除与患者死亡之间存在因果关系。另外，A医院病重通知书内容欠详细、与家属沟通告知欠充分，抢救记录欠完善，存在过错，但是与患者死亡无关。
综上所述，专家组综合认定A医院应承担轻微责任。
四、防范建议
本案例存在三项医疗损害责任：一是医疗技术损害责任中的“治疗过失损害责任”，二是医疗伦理损害费任中的“违反知情同意损害责任”“违反管理规范损害责任”，具体防范要点如下：
1第一点
履行首诊负责制和会诊制度，提升诊断准确性。医院就诊（门诊或住院诊疗），就应运用一切手段（包括详细病史采集、检查与各项检验检测和必要的医疗器械检查等）对患者疾病进行全方位的判断，伴有原发疾病的，现在是否严重，与现发疾病的关系，可能将会出现那些异常的情况等，都应进行充分的考虑，并针对现在的严重情况采取有效、及时的治疗。本案例，医方在诊疗过程中，对患者原发疾病严重性认识不足，CT检查已提示肿瘤复发，却未请相关科室会诊，是不应当的。
对于肿瘤终末期的患者，权衡利弊后选择最适合患者的治疗方案是非常重要的，应以安抚、减少患者痛苦为首要目的。如确实有必要行相应检查，也应在患者病情稳定后，由专科医师评估后进行。
2第二点
知情同意的谈话完整性及规范性。在对患者的诊疗过程中，始终与患者和家属保持充分沟通。对病情出现复杂且凶险的情况时，病危通知书告知的内容要尽可能的详细，以取得患者家属的充分理解和配合，减少或避免医患矛盾的发生。尤其是肿瘤终末期患者，随时有心跳呼吸骤停的可能，如果须进行有创检查，需要与患方充分沟通，告知可能出现的风险及应急抢救预案等，获得患方被授权人或监护人的理解及签字后方能展开检查。
3第三点
严格执行会诊制度等核心制度，医院管理。避免本病例因为吸入性肺炎可能收治于呼吸科，但影像学检查提示食管肿瘤术后复发，应执行会诊制度而请相关科室会诊，共同制订治疗方案；医院对病历包括手术记录、抢救记录、护理记录等规范书写与记录制订管理上的规章制度，要求各科室认真学习、全面落实、严格执行，并组织经常性的检查，发现问题，视性质、程度等进行严肃处理。上医院规范管理范畴之中。而对于死亡病例，应尽一切可能和通过多种途径争取能及时进行尸体解剖，探明患者真实死亡原因，医院在患者死亡事故中应负的责任，同时也可借此机会，医院诊疗水平。
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