文献
今日分享一篇发表在AnnalsofSurgicalOncology杂志年的文献，通讯作者医院消化外科的AkihikoOkamura教授。
前言
食管癌是世界上第八大最常见的癌症，在亚洲国家食管癌最常见的组织学亚型是食管鳞癌，虽然ESCC的预后并不令人满意，但内镜技术的改进，如窄带成像(NBI)和内镜切除(ER)，有助于早期发现癌症，且治疗创伤更小。
ER是一种治疗表浅ESCC的微创方式，广泛应用于早期ESCC。众所周知,肿瘤侵犯的深度与淋巴结转移率相关，据报道侵犯粘膜肌层(MM)淋巴结转移率为4.3-18%，粘膜下层(SM)淋巴结转移率为11.7-62%。因此，根据ER切除标本的病理结果，有时需要额外治疗，如食管切除术或CRT。在日本，食管切除术是cT1N0ESCC患者的标准治疗方法，而CRT仍是一种很有前景的替代方法。最近的一项平行组对照试验(JCOG)表明，在T1N0ESCC患者中，食管切除术与CRT相比，CRT在总生存期(OS)上达到了非劣效性。我们之前报道过食管癌切除术是一种安全有效的治疗方式，用于治疗非根治性ER。一些回顾性研究表明，在非根治性ER后，额外性CRT是安全有效的，其长期疗效与根治性CRT相当。最近的一项单臂前瞻性研究(JCOG)显示了在cT1N0ESCC在非根治性ER术后，行额外CRT的疗效。目前，食管癌切除术和CRT被认为是同样有效的的额外治疗。然而，只有少数小型回顾性研究在这方面比较了两种治疗方式。Ikeda等人证实，额外的治疗可以减少非根治性ER术后复发，CRT和食管切除术之间无复发生存率没有显著差异。Koterazawa等和Tanaka等的研究也表明，两种治疗的长期结果在统计上是相同的，尽管总病例数约为50。医院，我们纳入了多例非根治性ER术后行额外治疗患者。本研究旨在对比食管切除术和CRT在非根治性ER后短期和长期结果的差异。
摘要
目的
内镜下切除术(ER)已广泛应用于cT1N0型食管鳞癌(ESCC)。在非根治性ER术后，有时需要额外的治疗，包括食管切除术和放化疗(CRT)。
方法
回顾性分析例非根治性ER(垂直边缘阳性、淋巴管浸润或浸润粘膜下层或更深层)术后患者资料，比较食管切除术及CRT的短期和长期疗效。
结果
例患者中56例行食管切除术(E组)，52例行CRT(CRT组)。共分为垂直边缘阳性17例(14.8%)，高隐匿性淋巴结转移91例(85.2%),以及淋巴管浸润35例(32.4%),肿瘤浸润侵犯黏膜下层及更深层27例(25.0%),同时具有29例(26.9%)。与CRT组相比，E组患者明显更年轻(p=0.)，且肿瘤更大(p=0.)。淋巴管浸润在E组更为常见(p=0.)，此外，在E组中观察到1例治疗相关死亡。两组之间在总生存率和疾病特异性生存率方面没有显著差异(p分别为0.和0.)，然而，仅在CRT组观察到复发。
结论
食管切除术和CRT均是食管鳞癌ER术后安全有效的额外治疗方法。食管切除术在肿瘤学上是安全的，但术后发病率和死亡率的风险仍然存在。虽然不良事件是可以接受，但CRT有一定程度的疾病复发风险。
讨论
本研究调查了非根治性ER术后行额外治疗的结果。食管癌切除术组和CRT组的OS和DSS无显著差异。与CRT组相比，E组患者肿瘤体积更大，淋巴浸润更多。未观察到与CRT相关的严重AEs;然而，术后并发症率和死亡率仍然是一个重要的问题。尽管随访期间E组无复发，但CRT组有2例患者死于癌症复发。在日本，不适合ER的cT1N0ESCC患者的治疗标准是食管切除术或CRT。CRT治疗cT1N0ESCC的报道，完全缓解和4年OS率分别为87.5%和80.5%。最近一项比较CRT和食管切除术治疗cT1N0ESCC的平行组对照试验表明，食管切除术组3年和5年OS率分别为94.7%和86.5%，CRT组为93.1%和85.5%。根据这些结果，我们认为CRT对于希望保留器官的cT1N0ESCC患者是一种很有前景的治疗选择。
先前的研究报道发现在非根治性ER术后行额外治疗，如食管癌切除术和CRT，其长期结果没有统计学上的显著差异。在当前的研究中，我们也证明了两种方式之间的预后没有显著差异。Koterazawa等报道，在SM2肿瘤浸润或淋巴血管浸润较深的患者中，食管切除术比CRT更有利于疾病控制。Tanaka等也报道了只在CRT组观察到疾病复发。在本研究中，我们也观察到CRT组的疾病复发，但在E组没有。另外，CRT组的两例复发病例均表现为pT1b肿瘤伴淋巴管浸润。这些结果提示，在这种情况下，食管切除术可能是更好的疾病控制选择。
食管切除术在提供准确的淋巴结转移信息方面具有优势。正如我们之前报道的，非根治性ER术后的食管切除术的淋巴结转移率和分布与cT1bN0ESCC的手术患者非常相似。在有病理淋巴结转移的患者中，有报道称辅助化疗可以提高食管癌切除术患者的无病生存期。因此，当食管癌术后淋巴结转移呈阳性时，我们建议进行辅助化疗。然而，在本研究中，14例淋巴结转移阳性患者中只有6例接受了辅助化疗，却没有出现复发。我们之前也报道过，在非根治性ER术后行额外食管切除术的转移淋巴结数量明显少于食管切除术，这也许可以解释为什么食道切除术是有效的。因此，对于非根治性ER术后淋巴结阳性患者进行辅助化疗的必要性仍需进一步研究。
尽管围手术期治疗及护理方面取得了进展，食管癌切除术的侵袭性仍非常强，并发症率和死亡率较高。在目前的研究中，E组观察到1例治疗相关死亡。此外，术后症状如食欲减退、早期饱腹感、吞咽困难、误吸和反流可损害患者的生活质量相比之下，CRT在保留食管方面比食管切除术有优势，而CRT的AEs仍是一个问题。在本研究中，CRT组的所有患者都完成了计划治疗。在接受环周或环周下ER的病例中，额外CRT后出现的难治性食管狭窄可能是一个重要问题。在这种情况下，应首选食管切除术而不是CRT。
正如本研究显示的，在非根治性ER术后进行额外治疗后复发是极其罕见的，还是建议行额外治疗。本研究中E组20例(35.7%)存在ER部位阳性残留或淋巴结残留病变。此外，52名拒绝额外治疗的患者经历了6次复发:5名(83.3%)患者淋巴结复发，1名(16.7%)局部肿瘤复发。与例行额外治疗的患者相比，其复发率更高(图1,p=0.)。因此，建议对非根治性ER术后患者进行额外治疗。根据我们的研究，对于伴有淋巴血管侵犯或周/周下ER术后切缘阳性的pT1b肿瘤患者，应首选行食管切除术而不是CRT。此外，该研究回顾性评估患者数量有限，无法进行分层，从而探索非根治性ER术后的最佳治疗方案。因此，我们应该通过一项具有长期随访期的大规模前瞻性多中心研究来进一步研究。尽管如此，这是首次对多例患者进行队列研究，我们相信我们的发现对医生来说是有用的。
编者
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