食管癌术后从急诊到再入院负担和危险因素分 [复制链接]

文献

今日分享一篇发表在AnnThoracicSurgery杂志年的文献，通讯作者是加拿大多伦多大学胸外科的GailE.Darling教授。

前言

食管癌的主要治疗方法是外科手术，进展期时可联合化疗或放化疗。食管癌切除术依然是最危险的外科手术之一，术后并发症率仍较高，或有迟发并发症。这对患者的生活质量有明显影响。我们先前已证明近三分之一的食管癌术后患者重返急诊治疗。其中，鼻饲问题是最常见原因，医院较远的患者不太可能入急诊科。然而，尚不清楚这些患者于急诊科就诊，转化为真正住院的比例;也不清楚急诊科就诊的原因中，哪些是最可能转住院治疗，或者与转为住院治疗相关的危险因素。描述急诊就诊向住院转化的相关风险因素是很有价值的信息，可以指导制定地方和系统层面的干预措施，以解决可预防的原因和风险因素，最终目标是优化医疗资源的利用，为患者和医疗系统带来利益。本研究的主要目的是确定食管癌术后患者急诊科就诊转为住院的比率，并确定相关的原因和危险因素。

摘要

目的

食管癌切除术后经常去急诊科就诊。我们的目的是确定从急诊科转到住院病人的发生率和危险因素。

方法

一项回顾性队列研究纳入了在第三加拿大中心(年至年)连续所行的食管切除术。多变量回归分析确定了从急诊科就诊到入院的相关因素。

结果

共纳入例食管切除术，6%的住院死亡率(n=31)。在这些出院患者中，29.7%(n=)有一次或多次急诊，43.4%(n=63)再次入院。初次急诊就诊导致住院患者转诊的比例为23.4%(n=34);接二连三到急诊室就诊，病人数不断增加。在多变量分析中，吻合口瘘(调整优势比2.45;95%置信区间，1-6.01;P=0.05]与更高的急诊转入院率独立相关。敏感性分析使用泊松回归模型转换率确定，生活在更远的地区与较低的急诊转入院有关(风险比0.35;95%置信区间，0.13-0.94;P=0.04)。

结论

虽然食管切除术后急诊科就诊率很高，但大多数患者并没有转化为入院。每增加一次急诊就诊，转入院的可能性就会增加。吻合口瘘与较高的急诊转入院率相关，可能与吻合口狭窄有关。紧急门诊内窥镜检查可能有助于减少急诊科就诊和住院的发生率。虽然居住在较远的地区与较低的急诊转入院率有关，但这可能是因为医院就诊。

讨论

我们的目的是确定急诊科就诊转为住院的发生率和危险因素。虽然三分之一的食管癌患者在出院回家后一年内有一次或多次急诊，但这些患者中只有不到一半(43.4%)因急诊而再次入院。营养管问题被发现是急诊室就诊后最常见的原因，但最不可能将急诊室就诊转为住院。多次去过急诊室并有吻合口瘘的患者，从急诊室转诊到住院部的可能性增加，但在住得较远的病人较少。急诊就诊最常见和一致的原因主要与营养膏堵塞或未经证实的感染有关，也是再次入院最常见的原因。

当患者到急诊室就诊超过三次后，多数患者因营养管问题再次入院。因此，以门诊方式解决营养管问题可以减少重复于急诊科就诊并住院病人。例如，许多营养管问题而重复到急诊室就诊的患者都是在出院后的头2个月时间内。尽管常规应用营养管已经成为食管切除术后护理治疗标准组成部分，但重新评估这种做法可能是有必要的。一些研究质疑食管切除术后是否有必要常规空肠造瘘。Srinathan等记录了大量患者不需要或不受益于营养管，也报道了与之相关的并发症。他们发现66%的患者能够在术后第8天开始口服全液体饮食，6%的患者出现相关并发症(其中一半需要手术干预)因此，他们推断名患者中有66名接受了不必要的营养管置入。此外，在术后的前8天，他们发现管饲饮食仅能提供48%的目标营养，经常会由于腹胀、疼痛或腹泻而停止。

他们的发现，加上其他文献，促使我们在以后的经验中谨慎选择使用空肠造瘘管，而不是常规使用。然而，需要注意的是，有些患者需要营养管作为生命线，这些医院，最终住院的患者。这些患者通常也可能是术中选择性置管或术后反应性置管的目标患者。随着患者去急诊室次数的增加，无论急诊使用的原因是什么，患者转变为住院患者的可能性也在增加。原因很难确定尽管几乎没有证据表明这一问题，但很可能临床医生更倾向于让那些出于同样原因反复回到急诊室的患者重新入院;这可能有医学和社会两方面的原因。既往研究报道，ED复诊率在年龄较轻或社会经济地位较低的患者中最高，在这一患者群体中制定和实施具体的策略，以减少急诊重复就诊的发生率，从而减少住院，可能对医疗保健系统有益。

我们目前的结果显示，微创食管切除术和开放食管切除术的患者从急诊转诊到再入院没有差异。我们之前的研究表明，在食管癌切除术中采用微创部分与较高的急诊就诊几率(但不频繁)独立相关。接受微创手术的患者通常会提前出院，这可能会增加急诊的就诊次数。吻合口瘘与从急诊转院到住院的较高几率独立相关。这可能是由于瘘或瘘后狭窄的延迟表现;也可能是出血的患者也可能是合并疾病的患者，因此他们更有可能频繁地去急诊室就诊和再次入院。吻合口瘘是已知的发展为吻合口狭窄的风险因素，导致吞咽困难。这一过程往往导致临床就诊或内镜扩张的需求增加，最终可能需要再次入院。患者可能需要住院以方便内镜干预。有时，病人也要等24小时或更久才能得到紧急内窥镜检查。快速获得紧急门诊内窥镜将减少住院病人的需要，甚至可能需要急诊科的访问。这种方法将大大提高患者的生活质量和满意度;它还将减少与重复急诊和再次入院相关的高昂和不可预测的成本。

我们的研究结果显示食管癌切除术类型的相对比例在急诊患者和非急诊患者之间没有差异(P=0.86;表1)。我们之前的研究也显示，接受ER治疗的患者与未接受ER治疗的患者食管切除术类型的相对比例没有差异(P=0.98)。医院较远的地区与较低的住院转归率有关。这导致了护理的碎片化，因为额外的不熟悉病人、程序和治疗计划的提供者被添加到护理团队中。鉴于此，适当的术后护理患者教育、远程医疗应用，以及患者外科医生与患者或新护理团队成员之间的持续沟通，可能是这一患者群体