文献
今日分享一篇发表在AnnalsofThoracicSurgery杂志年的文献，通讯作者是美国梅奥诊所胸外科的ShandaH.Blackmon教授。
前言
食管癌是一种高度侵袭性疾病，年美国估计有例新发病例，估计有人死亡。手术是局部晚期食管癌治疗的重要方法。病理完全切除(R0)与食管癌的总生存率改善有关。有时，术前分期低估了疾病的范围，特别是当粘膜下侵犯时。食管癌切除时需要考虑三个切缘:食管远侧、食管近端、胃远端(图1)。术中冰冻切片病理有助于实现R0切除。
在大多数病例中，R0切除是很容易实现的，无需再次切除。在少数病例中，切缘可能呈阳性，手术团队必须决定是否需要进一步切除。这可能需要扩大手术计划，超出最初的预期。在这种情况下，重要的是外科医生和病理学家有效地沟通以确定阳性边缘的位置。为了解决这个问题，我们绘制了一幅图(图1)。在缺乏证据指导追加切除的情况下，我们假设在初始切缘为阳性的情况下，对病理阴性切缘进行追加切除将提高生存率。历史上，贲门肿瘤纵向切缘距离是最常见，在无法再进行胃切除术的情况下，可能更难获得R0切除术。此外，在鳞癌的病例中，跳跃性病变或粘膜下扩散，近端阴性切缘可能是一个挑战。
这项研究有几个目标:首先，通过调查了解美国胸外科医生在食管癌根治术中如何处理术中阳性切缘;第二，分析两家大容量中心食管癌根治术中阳性切缘的处理;最后，确定术中初始切缘阳性行再次切除对整体生存和无进展生存期的影响。纳入标准包括任何食管切除术患者，术中初始冰冻病理切缘呈阳性(R1)。这些患者要么再次切除阳性切缘后重建，要么重建切缘呈阳性。最后，我们举例说明一个共同的术语图，以加强病理学家和外科医生的沟通(图1)。
摘要
目的
本研究的目的是确定胸外科医生如何处理食管癌根治术中的阳性切缘，以及这些决定如何与食管癌的总生存期和无进展生存期相关。
方法
我们向胸外科医生发送了一份调查，以了解术中食管癌根治术阳性切缘的处理情况。我们回顾性回顾了年至年两家高容量食管癌诊疗中心的主要数据，以确定在食管癌切除术中冰冻切缘阳性的患者。收集并分析患者特征和生存资料。使用Cox模型评估总生存期和无进展生存期。
结果
85%的胸外科医生报告在食管切除术中行切缘冰冻病理评估，并再次切除以达到阴性切缘。数据库纳入了94例术中切缘阳性的患者。在再次切除的患者中(n=67,63%)，44例(46.8%)转为R0切除。R0组患者的总生存期(13个月)比RD组(3.4个月，P=0.04)有所改善。R0组(8.6个月)和RD组(2.2个月，P=0.03)之间的无进展生存期也有所改善。在无进展生存的多变量分析中，切缘状态是生存的独立预测因子(危险比3.13,P=0.03)。
结论
85%的胸外科医生报告在食管癌根治术中行切缘冰冻病理评估，并再次切除以达到阴性切缘。数据库纳入了94例术中切缘阳性的患者。在再次切除的患者中(n=67,63%)，44例(46.8%)转为R0切除。R0组患者的总生存期(13个月)比RD组(3.4个月，P=0.04)有所改善。R0组(8.6个月)和RD组(2.2个月，P=0.03)之间的无进展生存期也有所改善。在无进展生存的多变量分析中，切缘状态是生存的独立预测因子(危险比3.13,P=0.03)。
讨论
尽管术中初始切缘阳性率小于3%，但这个问题仍然难以解决。食管切除术后切缘阳性与早期复发和死亡有关，外科医生必须决定再次切除的并发症率或转移与未来的复杂重建是必要的。其他因素如淋巴结转移、新辅助治疗反应、外科医生经验和技能、患者虚弱和手术资源在再切除决定中发挥作用。通过精确的影像学、活组织检查和术中冰冻切片分析，阴性切缘越来越多地得以实现。除了在两个大容量中心确定手术模式外，我们还发现，在一项调查报告中，大多数胸外科医生在初始切缘阳性时倾向于重新切除所有切缘。然而，外科医生表示，如果可能的话，他们在胃处于切缘边缘时更倾向保留胃。
我们发现，与R0组相比，R1组患者局部复发(18%vs7%)、远处复发(42%vs23%)和淋巴结转移(80%vs57%)的比例更高。远处复发的优势提醒我们，除了切缘状态，还有许多因素，如肿瘤生物学，可能会影响生存率。我们分析的一个潜在混淆因素是两组间不同的淋巴结转移情况。此外，在淋巴结转移较多的情况下，外科医生可能不愿意进行更彻底的切除。
有选择性的病例可能很难实现R0切除。我们在两个大容量机构之间的联合数据显示，初始术中阳性切缘率为2.8%。然而，在再次切除时，只有1.5%的切缘为阳性。最近一份利用国家癌症数据库的出版物发现，美国食管切除术的阳性切缘率接近10.9%。其中7%行R1切除，4%行R2切除术。阳性切缘的预测因子是临床T分期较高和中心手术量较小。食管切除术中切缘阳性的其他独立危险因素包括肿瘤直径大于4cm、淋巴转移和食管外膜侵犯。
还有一种可能是，一些机构的阳性切缘率可能高于其他机构。那些被确定为潜在阳性切缘高风险的患者，包括肿瘤分化不良、印戒形态、基于CT扫描对化疗缺乏反应、肿瘤体积较大、局部侵犯邻近结构，可能会从手术量更大、经验更丰富、阳性切缘率较低的中心行二次切除后受益。当然，还很难确定这种低的阳性切缘率是由于通过经验获得的技能提高，还是由于在一开始就避免患者行不完全切除的决策增强。
该系列中4例为IV期。虽然，一般来说，我们不建议这些患者在临床试验之外进行食管切除术，但在某些情况下，最终病理分析表明手术后不久疾病进展，就像本研究的情况一样。
关于食管癌影像学切缘阳性的意义仍存在争议。年的一项研究发现，纵向阳性切缘与更高的远处复发风险相关，但对局部控制没有影响。其他文献显示，阳性近端切缘患者局部复发增加，而其他文献显示，R1近端切缘无影响。因此，关于纵向阳性切缘的意义的数据仍然存在争议。在我们的调查中，大多数外科医生主张，当近端切缘最初呈阳性时，应再次切除，特别是当容易切除的结构如心包、奇静脉、横膈膜或胸膜受到侵犯时(T4a，第八版，AJCC)。侵犯邻近结构，如主动脉，通常是无法再次切除的区域。
我们的多变量分析结果显示，鳞癌是预测总生存期和无进展生存期较差的独立变量。食管鳞癌患者近端切缘阳性的含义经常作为一个有争议的话题被讨论，因为要达到完全阴性切缘可能需要相关喉切除术。一些研究者报告近端切缘阳性的吻合口复发增加，生存期较差，而另一些研究者报告生存期或局部复发无显著变化。
每个外科医生进入手术室的目标都是完全切除。不幸的是，术中阳性冰冻切缘对食管外科医生来说是个独特的挑战。立即重建与延迟重建取决于剩余可用长度、张力和管状胃选择。在妥协的情况下，是否应该优先进行转移而不是R1切除术?由于缺乏大规模的前瞻性数据，很难确定这些患者的下一个最佳选择。我们的联合机构数据表明，当术中切除阳性切缘以实现完全R0切除时，无进展生存期得到改善。因此，这两家机构在复杂的食管重建方面都很有经验。
我们对胸外科医生的调查表明，作为一个群体，胸外科医生更有可能切除食管近端阳性切缘，而不是胃切缘。决定如何和在哪里切除胃切缘可能是一个挑战，特别是全胃切除可能需要和重建将需要一个替代的脏器。为此，我们提出了一个通用的术语来描述胃远端边缘，以便在讨论边缘状态时，在病理学和外科之间进行有效沟通，从而做出最佳的术中决策。在这里，我们将胃远端边缘划分为三个区域:A,B和C。我们推荐的建立区域的程序从涂墨和测量胃钉线开始。然后，将胃钉线分为三分之一，分别代表A区、B区和C区(图1)。如果A区有阳性边缘，那么外科医生可以考虑缩短导管以消除该阳性肿瘤区域，同时仍可立即重建。如果B区阳性，那么外科医生可以考虑在缝合线上使胃管变窄，再次允许立即重建。如果这是不可能的，那么外科医生必须考虑进行全胃切除以达到阴性切缘。如果C区为阳性，肿瘤通常被归类为SiewertIII型肿瘤，需要全胃切除术。对于近端切缘阳性，如果再次切除使得管胃长度不足，则可以考虑近端食管游离。
我们承认本研究若干局限性。首先，该调查的局限性包括回复率低，缺乏关于受访者的人口统计信息，并且仅提供普通胸外科俱乐部的成员进行调查。因此，这代表了一个较小的外科医生样本，并没有涵盖所有在美国进行食管切除术的胸外科或普通外科医生。考虑到这些因素，调查中可能存在偏见。第二，尽管包括两家食管切除术容积较大的大型学术机构，术中冷冻切缘阳性或最终病理切缘阳性的患者数量很少。本研究的大部分是回顾性的，由经验丰富的医生高度选择患者群体。例如，我们的研究包括腺癌和鳞癌患者，所有阶段的食管癌患者，以及有和没有新辅助治疗的患者。缺乏严格的标准决定谁继续手术,没有接受手术的患者可能有类似的疾病负担患者积极利润率,和这个因素与个体相关的外科医生判断可操作性和能力完全切除肿瘤。其他机构可能有更高的术中冷冻阳性食管切缘，因为更广泛的资格允许肿瘤负担更重的患者进行手术。尽管有这些限制，本研究解决了一个困难的主题与客观评估明确定义的一组患者存在争议。
编者
尽管许多外科医生表示阴性切缘在食管癌患者的外科治疗中很重要，但调查发现，当遇到阳性切缘时，由于缺乏明确的证据来指导该如何处理，手术方法存在差异。
感谢您的
