食管癌患者全程营养管理 [复制链接]

食管癌在我国高发，其发病率位列中国恶性肿瘤第三位[1]；肿瘤患者易发生营养不良，尤以食管癌患者为甚，研究显示其营养不良风险发生率高居各类恶性肿瘤榜首[2]。

肿瘤治疗加剧患者营养不良：食管癌患者术前超过50%已存在营养风险，且术后体重丢失严重——平均超过10%；放化疗也会进一步加剧营养不良（48.1%的放化疗营养不良患者出现体重丢失）[3,4,5]。面对食管癌患者如此严峻的营养不良局势，基于循证依据,对营养不良（风险）的肿瘤患者进行营养干预已成共识[6,7,8]。

围手术期营养管理

ESPEN肿瘤患者营养指南

C1-3：对存在营养不良风险的手术肿瘤患者，或早已营养不良的患者，推荐在院内进行营养支持，并且出院后应继续营养支持（强烈推荐）

CSPEN肿瘤患者营养支持指南

推荐13：中、重度营养不良肿瘤患者可从围手术期营养支持中获益（证据级别：中；强烈推荐）

推荐14：预期围手术期无法经口进食或摄入的能量和蛋白质60%目标需要量超过7d的肿瘤患者应接受营养支持（证据级别：中；强烈推荐）

中国抗癌协会《中国肿瘤营养治疗指南》

肠内营养是食管癌营养治疗的首选方式(A)

相对于术前半流饮食，术后管饲肠内营养的对照组，试验组在对照组方案上，术前4天开始增加口服肠内营养治疗，研究结果显示试验组患者术后营养指标改善更快（图1）[10]。

图1：食管癌患者术后第8天营养指标对比

术后尽早启动肠内营养

术后接受肠内营养支持（EN）的食管癌患者，根据EN开始时间，分为三组：组1（n=）：术后48小时内接受EN；组2（n=87）：术后48-72小时接受EN；组3（n=20）：术后72小时后接受EN，结果显示48小时内早期肠内营养与72小时后开始肠内营养组比较[11]：

感染并发症显著降低（P＜0.05）

预后显著改善（P＜0.）

胸腔引流量显著减少（p0.01)

首次排便时间显著提早（p0.01)

住院时间显著缩短（p0.01)

住院费用显著减少（p0.01)

食管癌患者术后胃肠症状持续6-12个月，影响进食，口服营养无法达标[12]，患者BMI持续下降[13]。相对于常规饮食，术后管饲促进体重恢复（图2）[14]。

图2：食管癌患者术后半年体重变化

依据持续肠内营养对食管癌患者体重的影响（图3）[15]，推荐出院后肠内营养治疗持续至少1个月。

图3：食管癌患者术后体重变化

放化疗期间营养治疗

恶性肿瘤患者营养治疗指南（）推荐放疗期间需定期对患者营养状况进行筛查评估，对存在营养不良（风险）患者给予营养治疗，肠道功能允许者均推荐肠内营养[16]：

前瞻性、多中心、随机对照临床研究，纳入例食管癌同步放化疗患者，肠内营养组（n=）同步放化疗同时给予规范化、全程肠内营养管理，对照组（n=64）给予常规治疗和营养宣教。观察结果显示，肠内营养减少患者体重丢失[17]（图4）。

图4：食管癌患者放化疗治疗过程体重变换

恶性肿瘤放疗患者肠内营养专家共识指出，如患者存在以下一种或多种情况时：明显体重丢失（1个月内大于5%或者6个月内大于10%）、体重指数小于18.5、严重吞咽梗阻或疼痛、严重厌食、脱水、预期将发生严重放射性口腔或食道黏膜炎者，可以考虑预防性置管（3.4；2A类）[18]。

营养制剂的选择

食管癌患者术后存在胃肠功能损伤，需要易消化吸收的肠内营养制剂，短肽配方，满足胃肠功能受损患者的需求：

有效修复肠屏障功能[19]

营养吸收快，促进蛋白合成[20]

胃排空快，减少胃残留量[21]

供能满足食管癌患者需求，三大营养元素供能比恰当，即提高蛋白质供能比，脂肪供能比不超过40%

肿瘤患者的总能量消耗，通常为25~30kcal/kg/天（B2-1；推荐等级：强烈；证据级别：低）[6]

蛋白质摄入量应高于1g/kg/天，如可能应达1.5g/kg/天（B2-2；推荐等级：强烈；证据级别：中）[6]

三大营养素供能比例碳水化合物：脂肪：蛋白质=(30~50)40~25)15~30)[22]

食管癌全程营养管理简图：

（点击图片查看大图）

来源/肠内营养视界

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