手术地点：安徽省合医院
手术时间：.9.29夜
20.9.29夜分钟（腹75/胸）在安徽省合医院非常艰难地完成了总第台胸食管中段癌的“经典模式”的OrVil手术
（吻合器型号：绿25#），肿瘤的上极（肿瘤上缘）距离门齿的远度大约为24cm，6.0cm*4.0cm*2.0cm大小，呈现蕈伞型生长，侵及食管的全层，并侵犯气管隆凸和主气管；另见胃左动脉旁，肝总动脉旁，腹腔干旁，贲门左右，食管旁，气管隆凸下，4R组及右喉返神经旁等多组多处的淋巴结均可以见到明显肿大，全部在腔镜下仔细予以清扫干净，然后再给予食管-非切割型的折叠管状胃右侧胸顶部位吻合
分期暂时被确定为3B期（本病例手术当中的主要特点有：体重/身高之比例为：48kg/cm，57岁，男性病人。
在实施完食管-非切割型的折叠管状胃右侧胸顶部吻合完毕以后，同样地再使用新常规（3）的方法（具体见后）减张悬吊制动防瘘抗反酸牵引吻合口远离主气管膜部和制作成管状胃等六重作用；??因该病人系新辅助放化疗后，胸导管已经成为淋巴代偿管道，极力保护好，没有损伤，更不能随意结扎；仍然是使用常规（1）的方法来安插OrVil导引管引导下的钉砧在病人右侧胸顶部位食管残端里的安放；??该病人腹腔存在重度粘连，特别是胃网膜右动脉的起始部，胃后壁以及脾门等周围部位有一定粘连，在分离胃小弯时需要预先从胃大弯侧将脾门，胃后壁与胰腺之间存在的粘连先期用超声刀干净彻底地予以分离，以免在胃小弯侧使用超声刀等热分离器械在切除胃小网膜时损伤到胰腺，脾动脉和结肠等重要脏器，这一点非常地重要，故需要在此反复地予以特别强调；??在清扫肝总动脉旁淋巴结时，因暴露较差，肝总动脉旁有一支小静脉出血（胃左静脉分支），立即使用吸引器按压止血，并用第二吸引器吸净积血，然后立即在该小静脉的破口处上1枚小号Hem-o-lock夹止血成功，这一止血过程需要多耗时10分钟；??胃小弯血管要先予LigaSure-在胃右动脉与胃左动脉交界偏下处热凝2-3次来预防胃从腹腔向胸腔拖拽时引起胃小弯侧的血管破裂大出血并发症的可能，今天效果明显，小弯侧血管在吻合结束以后的例行检查中没有发现任何出血现象；??食管肿瘤双侵犯气管隆凸和主气管的处理（T4肿瘤的游离）：采用双套带双吸引器钝性分离和探路为主并辅助以超声刀电凝钩等热分离器械，偶尔使用剪刀锐性分离的混合性的游离方法进行降主动脉合右主支气管部位的食管外侵肿瘤的游离，并且严格遵循：多方位多角度毫米级推进且要沿降主动脉和右主支气管的纵轴发力的原则进行食管肿瘤的游离，就不至于发生气管膜部破裂损伤等并发症，该病人T4肿瘤的充分游离，大约需要多耗时60分钟；??在分离食管自食管裂孔上到奇静脉弓水平靠近脊柱一旁时，发自降主动脉起始部位的1根食管固有动脉较为粗大，为防止单用超声刀凝断这根血管可能引发这根血管从降主动脉根部突然发生断裂，从而引起失控性难缝性大出血的可能性，所以我们在分离这根血管的时候都需要预先给予大号的Hem-o-lock夹1枚紧靠着降主动脉夹闭这根粗大的动脉，然后再使用超声刀凝断这根粗大的动脉远端，成功预防了这根动脉可能的从降主动脉根部断裂所引起的失控性的难缝性大出血并发症；??今仍然采用吸引器?超声刀隧道式游离食管的方法游离奇静脉弓部位的食管，成功地保留奇静脉弓；??今因吻合口位置为右侧胸顶部，位置很高，不便于旋转的钉砧，故而使用原装OrVil装置安放钉砧；??
重大的胃抗反酸机制在技术上的改进要点：
先使用“三点悬吊”的第1根6*14型号的无损伤的缝合线将胃的底部作“大跨度加上大深度”浆肌层缝合2针与顶胸膜1针形成三角形打结上吊胃底（这样除了使吻合口张力减小和制动以外，还可以使胃底缩小形成一个高压区），“三点悬吊”的第2第3针均做整体的上移，且第2针比较第1针更加宽松一点，比较第3针更加紧缩一点，这样就会使得整个胃呈现出来上面小下面大的“微型喇叭形状”，从而形成了一个胃底部的相对地高压区域来抗食管反酸，第2针，第3针则均改为先缝合侧胸壁位点（相对单一），然后再缝合胃壁位点（相对多选），这样改进以后有利于找到胸壁的一个最佳悬吊位点，这一整个操作过程大约多需要耗时30分钟；??今天整个手术过程中的难点：1.胃后壁脾门等处重度粘连的分离以及脾门处的胃短动脉等的分离与处理，2.胃左动脉旁，肝总动脉旁及腹腔干旁淋巴结，隆凸下淋巴结及右喉返神经旁淋巴结等组别淋巴结在腔镜下面的仔细逐一清扫，3.T4肿瘤的游离，4.奇静脉弓部食管的隧道式游离及奇静脉的保留，5.腔镜下新的悬吊胃抗反酸机制在一些细节上的调整；今助手器械师巡回师等对该手术方式均非常陌生，状态低迷，但在手术者呼唤声中仍然能够缓慢配合完成手术，应给予集体点赞；??今麻醉师双腔气管插管经过调整到位，使得右肺封闭良好，为整个手术的顺利完成提供了空间上和时间上的帮助与支持，也应给予麻醉师们集体点赞；??特别说明：1.该病人系系统新辅助化疗4次及放疗一个疗程，已经休息三个星期，术中见组织水肿仍然明显，2.新辅助放化疗后病人的手术难度是增加的，疤痕多分离难，易出血；当前要毫不放松抓好新冠肺炎的常态化疫情防控！）。手术者：柴惠平；助手：余仁斌，孙伟；摄像：孙伟，余仁斌；OrVil及胃管安插：孙伟；器械：徐慧娟；巡回：李银，许会；麻醉：周长平，储玉，方鹏预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
