日前，ASCO发布了首个晚期胃食管癌免疫治疗和靶向治疗指南。该指南是基于免疫治疗和靶向治疗的最新进展而制定的，给医生和患者提供更多治疗选择，并更好的将新药应用于临床。指南强调了对患者进行多种生物标志物检测的重要性，包括HER2状态、PD-L1水平和错配修复状态，以提供最佳护理。
指南制定背景
胃食管癌，是全球最普遍的胃肠道恶性肿瘤之一。相较于其他地区，东亚地区胃癌发病率增长较快，而在西方人群中，胃食管交界处癌是增长最快的肿瘤。为提供晚期胃食管癌治疗建议，美国临床肿瘤学会成立了一个专家小组，对近年胃食管癌免疫治疗和靶向治疗的相关研究进行回顾和系统综述，并最终形成指导性文件。
一线治疗
推荐1.1
对于HER2阴性且PD-L1联合阳性分数CPS≥5的晚期胃腺癌患者，推荐纳武利尤单抗联合氟嘧啶类和铂类化疗作为一线治疗。
限定性说明：
对于HER2阴性且PD-L1CPS1-5的晚期胃腺癌患者，可视具体情况考虑应
用纳武利尤单抗联合氟嘧啶类和铂类为基础的化疗作为一线治疗；对于HER2阴性且PD-L1CPS0的晚期胃腺癌患者，推荐氟嘧啶类和铂类为基础的化疗作为一线治疗，无需加用纳武利尤单抗。
推荐1.2
对于HER2阴性的晚期食管腺癌或胃食管结合部腺癌患者，一线治疗方案推荐纳武利尤单抗（PD-L1CPS≥5者）或者帕博利珠单抗（对于PD-L1CPS≥10者）联合氟嘧啶类和铂类为基础的化疗。
限定性说明：
对于HER2阴性的食管或胃食管交界处腺癌患者可推荐应用纳武利尤单抗（对于PD-L1CPS1-5者）或者帕博利珠单抗（对于PD-L1CPS1-10者）联合氟嘧啶类和铂类为基础的化疗作为一线治疗；对于HER2阴性且PD-L1CPS0或PD-L1TPS0%的胃腺癌患者，推荐氟嘧啶类和铂类为基础的化疗作为一线治疗，无应用PD-1抑制剂。
推荐1.3
对于HER2阴性且PD-L1CPS≥10的食管鳞状细胞癌（ESCC）患者，推荐帕博利珠单抗联合氟嘧啶类和铂类为基础的化疗。
推荐1.4
对于HER2阴性且PD-L1TPS≥1的ESCC患者，推荐纳武利尤单抗联合氟嘧啶类和铂类为基础的化疗，或者纳武利尤单抗联合伊匹木单抗。
限定性说明：
来自CheckMate研究的主要分析数据支持在PD-L1TPS≥1%的ESCC患者中应用推荐1.4。来自CheckMate研究的其他探索性分析发现，交叉到三个研究组的患者中91%的患者PD-L1CPS≥1；因此，如果TPS不可用，CPS≥1或可作为治疗决策制定的界值。
推荐1.1-1.4的限定性声明
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推荐1.1-1.4中的PD-L1.界值是基于所纳入研究的亚组分析结果。并没有评估所有可能的界值;因此最佳的PD-L1界值尚不清楚。另外还有其他几项研究显示PD-1抑制剂联合化疗与安慰剂+化疗相比，提高了疗效(包括卡瑞利珠单抗、特瑞普利单抗及信迪利单抗);然而，这些治疗方案目前尚未得到美国食品和药物管理局的批准。推荐1.5/p>
对于之前未经治疗、无法切除或转移性的HER2阳性的胃或胃食管结合部腺癌患者，推荐曲妥珠单抗联合pembrolizumab，并同时联合氟尿嘧啶和奥沙利铂为基础的化疗。限定性声明/p>
无论CPS或TPS水平如何，推荐1.5都适用;然而，专家小组注意到，在Keynote-随机对照试验中，87%的患者PD-L1CPS≥1。Keynote-中将HER2阳性定义为免疫组化3+或免疫组化2+但FISH阳性。基于Keynote-研究入组的前名患者的中期结果分析，推荐使用曲妥珠单抗联合pembrolizumab联合化疗，期待总生存率和无进展生存率的结果分析。
二三线治疗
建议2.1对于一线治疗后病情进展的晚期胃食管腺癌或胃食管结合部腺癌患者，推荐Ramucirumab联合紫杉醇限定性声明/p>
对于晚期胃食管腺癌或胃食管结合部腺癌患者，二线治疗后仍进展的患者可应用TAS-。推荐2.2/p>
对于HER2阳性的晚期胃腺癌或胃食管结合部腺癌患者，在一线治疗后进展，推荐使用trastuzumabderuxtecan。注:尽管这一推荐的关键证据是源于于三线治疗的患者，但该选择是美国食品和药物管理局批准的二线及后线治疗方案。
附：晚期胃食管癌免疫治疗及靶向治疗的治疗流程图
参考：DOI:10./JCO.22.
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